Цефтриаксон собаке при воспалении легких

Наиболее частыми бактериальными возбудителями внебольничных пневмоний традиционно являются пневмококки и гемофильные палочки. Вместе с тем, в последние годы все больше акцентируется эпидемиологическая значимость ранее малоизвестных агентов, таких как легионеллы, микоплазмы, хламидии, пневмоцисты, грибы. Серьезной проблемой является возрастающая приобретенная резистентность к антибиотикам многих микроорганизмов. У молодых лиц пневмонии чаще вызываются моноинфекцией, а у лиц старше 60 лет — ассоциациями возбудителей, представленных обычно сочетанием грамположительной и грамотрицательной флоры. Частота микоплазменных и хламидийных пневмоний значительно варьирует (5-15%) в зависимости от эпидемиологической ситуации и возрастного контингента. Этим инфекциям более подвержены молодые люди.

Если же отдельно оценивать этиологию внебольничных пневмоний средней тяжести и тяжелого течения, т.е. требующих чаще всего стационарного лечения, то превалирующим причинным фактором также является S.pneumoniae (15-35%). Вторым по частоте агентом, по данным зарубежных исследований, является Legionella pneumophila, а в нашей стране, второе место (около 10%) занимает Haemophilus influenzae. Кроме того, при тяжелых внебольничных пневмониях в отличие от пневмоний легкой и средней степеней тяжести относительно большую долю возбудителей заболевания составляют Staphylococcus aureus, грамотрицательные бактерии, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa. Вирусные инфекции являются причиной 5% всех тяжелых пневмоний, при этом основное значение имеет вирус гриппа. Вирусные пневмонии имеют сезонное преобладание, преимущественно в зимнее время. Имеются описания тяжелых случаев внебольничных пневмоний, вызванных M.pneumoniae и Ch.pneumoniae, однако в целом значение этих атипичных агентов при тяжелых пневмониях невелико [8].

В последнем Руководстве Американской торакальной ассоциации по лечению внебольничных пневмонии (Guidelines for management of adults with community-acquired pneumonia, ATS, 2001) приведены следующие сведения об этиологии ВП [11].

Амбулаторные пациенты с ВП:
Str.pneumoniae — 9-20% (в мокроте)
Micoplasma pneumoniae — 13-37% (серологически)
Chlamydophila pneumoniae — 17%
Legionella spp.- 0,7 — 13%
Присутствие респираторных вирусов — 36%

Стационарные больные без показаний к госпитализации в ОИТ:
Str.pneumoniae — 20-60%
H.influenzae- 3-10%
Micoplasma pneumoniae -до 10%
Chlamydophila pneumoniae — до 10%
Legionella spp.- до 10%
Кишечная грамнегативная флора — до 10%
Staphylococcus aureus — до 10%
Вирусы — до 10%
P.aeruginosa — 4%

Стационарные больные в ОИТ(10% от всех больных ВП):
Str.pneumoniae — 30%
Enterobacteriaceae -22%
P.aeruginosa — 10-15%

Аспирационные пневмонии обусловлены попаданием в дыхательные пути из желудка (при регургитации) неклостридиальных облигатных анаэробов (Bacteroides fragilis, Bacteroides melaninogenicus, Fusobacterium nucleatum, Peptococcus и др.) чаще всего в сочетании с разнообразной грамотрицательной палочковой микрофлорой.

Пневмонии у лиц с тяжелыми нарушениями иммунитета связаны с цитомегаловирусной инфекцией, патогенными грибами, Pneumocystis carinii, микобактериями туберкулеза, а также практически со всеми микробными агентами, упоминавшимися в других рубриках.

На протяжении последних лет во всем мире наблюдается стремительный рост резистентности возбудителей пневмоний к антибактериальным препаратам. Значительно увеличилась доля пневмоний, вызываемых штаммами S. pneumoniae, устойчивыми к пенициллину и цефалоспоринам первых генераций. Крупное исследование по изучению устойчивости респираторных патогенов к антибиотикам Alexander Project выявило наличие пенициллин-резистентных штаммов S.pneumoniae в отдельных европейских регионах до 51,4% случаев, устойчивость S.pneumoniae к эритромицину и ко-тримоксазолу достигала, соответственно, 45,9 и 60,6%. Начиная с 1975 г. у больных пневмонией стали выделять штаммы гемофильной палочки, резистентной к ампициллину. В 1990 г. в США число таких штаммов возросло до 20%, причем резистентность связана не только с продукцией беталактамаз [9].

Проблема устойчивости S.pneumoniae к антибиотикам в России пока не столь актуальна, как на Западе: по данным многоцентрового исследования «ПеГАС-1», умеренно резистентные к пенициллину штаммы пневмококков были выявлены в 9% [10], однако следует помнить, что резистентность штаммов значительно варьирует в каждом регионе.

Значительную проблему представляет устойчивость к антибактериальным препаратам синегнойной палочки. По данным исследования в Москве, устойчивость P.aeruginosa к цефтазидиму составляла 55%, к гентамицину- более 60 %, к ципрофлоксацину — 45%, наименьшей устойчивостью P.aeruginosa обладала по отношению к имипенему — 18 % и амикацину — 11% [10]. Следует, правда, отметить, что показатели резистентности постоянно меняются и для получения достоверных данных необходимо проведение постоянного мониторирования.

Первая задача, которую необходимо решить, это определение места лечения пациента. От степени тяжести заболевания зависит объем различных лечебно-диагностических мероприятий.

Внебольничные пневмонии условно разделяют на 3 группы [8].:

1) пневмонии, не требующие госпитализации,
2) пневмонии, требующие госпитализации в стационар,
3) пневмонии, требующие госпитализации в отделения интенсивной терапии.

Пневмонии, не требующие госпитализации — самая многочисленная группа, на ее долю приходится до 80% всех больных с пневмонией, эти больные имеют легкую пневмонию и могут получать терапию в амбулаторных условиях, летальность не превышает 1%.

Пневмонии, требующие госпитализации в стационар — эта группа составляет около 20%, больные имеют фоновые хронические заболевания и выраженные клинические симптомы, риск летальности госпитализированных больных достигает 10%.

Критерии внебольничной пневмонии, требующей госпитализации в стационар:
Возраст > 70 лет;
Наличие хронического инвалидизирующего заболевания (ХОБЛ, застойная сердечная недостаточность, хроническая печеночная или почечная недостаточность, сахарный диабет, алкоголизм или наркомания, иммунодефицитные состояния, включая ВИЧ) ;
Отсутствие ответа на предшествующую антибактериальную терапию в течение 3 дней ;
Снижение уровня сознания ;
Возможная аспирация ;
Частота дыхания > 30 в минуту ;
Нестабильная гемодинамика ;
Сепсис или метастатическая инфекция ;
Вовлечение в процесс нескольких долей легкого ;
Значительный плевральный выпот ;
Образование полостей ;
Лейкопения ( 20,000 клеток/мм3) ;
Анемия (гемоглобин 7 ммоль/л) ;br> Социальные проблемы [8].

Критерии внебольничной пневмонии, требующей госпитализации в отделение интенсивной терапии:
Острая дыхательная недостаточность:
гипоксемия (PaO₂ / FiO₂

Рисунок 1
Алгоритм оценки риска у больных с внебольничной пневмонией [13]

Отсутствие простого, быстро выполнимого, чувствительного, специфичного и недорогого метода микробиологического определения возбудителя бронхолегочной инфекции обуславливает причину частого применения эмпирического метода антибиотикотерапии, базирующегося на эпидемиологических и семиотических данных в популяции больных и на индивидуальной переносимости (т.н. стратегия «ex juvantibus»). При назначении антибиотика следует учитывать современные сведения об устойчивости возбудителей к наиболее распространенным препаратам. Так, 30 % штаммов пневмококка резистентны к пенициллину, прогрессивно увеличивается количество штаммов, не чувствительных к цефалоспоринам.

— Лечение следует начинать, не дожидаясь результатов микробиологического исследования, т.е. эмпирически. По существующим мировым стандартам антибиотик должен быть назначен не позже 8 часов после госпитализации. При получении бактериологических данных лечение корректируют в случае его недостаточной эффективности;
— При выборе антибактериального лечения целесообразно использовать также результаты исследования мокроты по Граму;
— Исследовать гемокультуру не позже, чем в течение 24 часов после госпитализации;
— Перед началом терапии получить образцы для микробиологического исследования, «слепое» назначение антибиотиков при лихорадке неясного генеза обычно приводит к дальнейшим трудностям в постановке диагноза;
— При выборе антибактериальных препаратов следуют учитывать: тип возбудителя (вероятный, определяемый по клиническим данным), степень тяжести заболевания, потенциальную токсичность препаратов и возможные противопоказания, а также аллергологический анамнез;
— Необходимо решить вопрос о применении монотерапии или комбинации нескольких антибактериальных препаратов;
— Очень важно учитывать резистентность микробной флоры к антибактериальной терапии;
— Доза и частота введения препарата должны быть соизмеримы с интенсивностью патологического процесса;
— Использование пероральной антибактериальной терапии при легких и среднетяжелых формах, ступенчатой терапии при тяжелых пневмониях;
— Следует контролировать терапевтическое действие препарата и отслеживать возможные побочные реакции;
— При неосложненной пневмонии предпочтительно лечение антибиотиками (лучше — одним препаратом) не более 5-7 дней при условии быстрой нормализации температуры. Сохраняющиеся рентгенологические изменения в виде усиления легочного рисунка и др. не являются показанием к продолжению антибиотикотерапии;
— Нельзя игнорировать стоимость используемого препарата.

Существует некоторая разница в подходах к лечению внебольничных пневмониях легкого течения между Американскими и Европейскими регламентирующими структурами. Так в США основными препаратами при лечении амбулаторных больных являются доксициклин, макролиды и «респираторные» фторхинолоны (левофлоксацин, моксифлок-сацин и др.). В европейских и российских рекомендациях препаратами выбора являются аминопенициллины. Не исключается возможность применения других групп антибиотиков (например, макролидов), но только при высокой частоте атипичных возбудителей в регионе или при непереносимости пенициллинов.

Таблица 3
Основные препараты, применяемые при лечении внебольничных пневмоний [14]

* — ингибиторзащищенные пенициллины

Принимая во внимание относительно низкую частоту пенициллинорезистентности пневмококков в России, последний подход представляется более рациональным. Кроме того, существует мнение о более сдержанном отношении к широкому использованию препаратов (макролиды, тетрациклины), устойчивость S. pneumoniae к которым развивается быстрее, чем к пенициллинам, назначаемым в адекватных дозах. Вместе с тем, правильное назначение тетрациклинов, учитывающее фармакокинетические особенности (высокую липофильность) и необходимость применения высокой насыщающей дозы (в первые 3 суток по 200 мг 2 раза в сутки, затем 200 мг в сутки однократно), способно преодолеть дальнейшее развитие резистентности и, по данным ряда исследований, позволяет отнести доксициклин к препаратам выбора [14].

В нашей стране при лечении внебольничных пневмоний легкого и среднетяжелого течения широко используются фторхинолоны (ципрофлоксацин и офлоксацин), обладающие высокой эффективностью против гемофильной палочки, моракселлы, представителей семейства Enterobacteriaceae и легионеллы. В то же время они характеризуются существенно более сниженной, в сравнении с беталактамами и макролидами, активностью в отношении преобладающего патогена- пневмококка. По этой причине их следует исключить из числа препаратов первого ряда в лечении внебольничных пневмоний [15]. Вместе с тем, фторхинолоны последних генераций («респираторные» фторхинолоны, а также препарат IV поколения — моксифлоксацин) имеют весьма высокую антипневмококковую активность, что делает их весьма привлекательными для лечения этой категории больных. Кроме того, моксифлоксацин имеет и антианаэробную направленность [16].

У больных пневмониями тяжелого течения следует назначать антибиотики широкого спектра действия, максимально перекрывающие как грамположительную, так и грамотрицательную предполагаемую флору «ингибиторзащищенные» пенициллины (ампициллин/сульбактам, пиперациллин/тазобактам, тикарциллин/клавуланат), цефалоспорины III-IV поколений, фторхинолоны, карбапенемы. В ряде случаев используется комбинация аминогликозидов с цефалоспоринами (синергичное действие против синегнойной палочки), макролидами и рифампицином (при подозрении на легионеллезную пневмонию). Продолжительность антимикробной терапии до 14-20 дней.

При выборе антибиотика следует учитывать его фармакодинамические свойства. Аминогликозиды накапливаются в легочной ткани в недостаточном количестве, в то время как макролиды нового поколения и фторхинолоны создают в ней высокую концентрацию препарата. Вероятно, именно с концентрацией антибиотика в легких связан так называемый постантибиотический эффект — способность препарата оказывать антибактериальное действие после его отмены. Наличие у антимикробного препарата постантибиотического эффекта, как, например, у азитромицина, позволяет назначать последний в течении короткого срока (3-5 дней)

Результаты последних исследований заставляют несколько пересмотреть устоявшееся отношение к аминогликозидам. Крайне высокий уровень резистентности пневмококка к гентамицину вынуждает полностью исключить этот препарат из практики лечения внебольничной пневмонии. Учитывая то, что аминогликозидные антибиотики обладают относительно небольшой способностью к пенетрации их также никогда не следует использовать для монотерапии при лечении грамотрицательной легочной инфекции. При этом следует отдавать предпочтение препаратам последних генераций (амикацин, тобрамицин). И наконец, в настоящее время большинство специалистов едины во мнении о недопустимости монотерапии пневмоний ко-тримоксазолом [15].

Следует считаться с затратами на антибактериальную терапию, которые могут быть весьма значительными. Стоимость парентеральных антибиотиков значительно выше, чем таблетированных форм, и для их введения требуются расходуемые материалы (шприцы, иглы, капельницы и т.п.). В последние годы успешно применяется [16] так называемая ступенчатая (step-down) терапия. При использовании этой методики лечение начинается с внутривенного применения антибиотика. При достижении клинического эффекта (обычно через 2-3 суток), когда парентеральная антибактериальная терапия обеспечила улучшение состояния больного, сопровождающееся снижением или нормализацией температуры тела, уменьшением лейкоцитоза, возможен переход на пероральное применение антибиотиков, если предполагается хорошая всасываемость. На этом этапе предпочтительными являются препараты, показатели фармакокинетики которых позволяют применять антибиотик 1-2 раза в сутки.

Принципиально терапия госпитальных пневмоний (ГП) не отличается от таковой при лечении внебольничных пневмоний. Однако особенности этиологии (нозокомиальная инфекция), целый ряд отягощающих течение болезни факторов существенно влияют на спектр применяемых антибактериальных препаратов и объем средств патогенетической терапии.

Для удобства выбора начальной антибактериальной терапии предложено подразделять ГП на 2 подгруппы.

1. Пневмонии, развивающиеся у пациентов в отделениях общего профиля без факторов риска, или ранние респиратор-ассоциированные пневмонии, развивающиеся у больных в отделениях интенсивной терапии и реанимации.

Препаратами выбора для эмпирической терапии могут быть парентеральные цефалоспорины III поколения (цефотаксим или цефтриаксон) в максимальных дозах, а в качестве альтернативы следует рассматривать фторхинолоны. При высоком риске псевдомонадной этиологии ГП целесообразно назначить антисинегнойные цефалоспорины III-IV поколений (цефтазидим, цефоперазон, цефепим) в сочетании с аминогликозидами (амикацин, тобрамицин). Следует и в данном случае учитывать, что гентамицин в данном случае менее эффективен в связи с растущей резистентностью возбудителей ГП к данному препарату во многих регионах.

2. Поздние респиратор-ассоциированные пневмонии и пневмонии, возникающие у пациентов в отделениях общего профиля при наличии факторов риска (предшествующая антибактериальная терапия или антибиотикопрофилактика).

У этой категории больных особенно высока вероятность этиологической роли псевдомонад и полирезистентных (госпитальных) штаммов энтеробактерий, стафилококков, энтерококков. Могут быть следующие варианты эмпирической терапии: карбапенемы внутривенно (меропенем 1 г 3 раза; имипенем 0,5 г 4 раза), антипсевдомонадные цефалоспорины IV поколения + аминогликозиды, антипсевдомонадные пенициллины (мезлоциллин, азлоциллин, пиперациллин, пиперациллин/тазобактам, тикарциллин/клавулановая кислота) + аминогликозиды, азтреонам + аминогликозиды, ципрофлоксацин (например, в комбинации с аминогликозидами); при подозрении на легионеллезную инфекцию — макролиды (эритромицин, азитромицин, мидекамицин и др.); при высокой вероятности стафилококковой или энтерококковой инфекции — гликопептиды (ванкомицин); при неэффективности предшествующей терапии, включавшей гликопептиды — противогрибковые препараты (амфотерицин В, флюконазол).

При аспирационных ГП высока вероятность этиологической роли анаэробов, поэтому в схему лечения включают антианаэробные препараты широкого спектра действия (защищенные b-лактамы, цефокситин, цефотетан, цефметазол, карбапенемы) или узкой направленности (метронидазол, тинидазол, линкомицин, клиндамицин) в комбинации с другими антибиотиками.

Таблица 4
Программа эмпирической антибактериальной терапии госпитальной пневмонии в отделениях общего профиля [17]

Примечание:
1 — отнесение препаратов в разряд основных или альтернативных средств должно быть обосновано с учетом локальных данных антибиотикорезистентности и курсовой стоимости лечения (с учетом непрямых затрат);
2 — назначаются при неэффективности стартовой терапии средствами 1-го ряда;
3 — при риске аспирации добавляют линкомицин или метронидазол;
4 — левофлоксацин, офлоксацин, ципрофлоксацин;
5 — при выделении S.aureus ( MR) назначают ванкомицин или линезолид или рифампицин;
PS — пенициллинчувствительные штаммы;
PR — пенициллинрезистентные штаммы;
MS — метиициллинчувствительные штаммы;
MR — метициллинрезистентные штаммы.

Длительность антибиотикотерапии при ГП, определяеемая обычно индивидуально, варьирует в зависимости от характера течения и колеблется от 7-10 до 14-21 дня. Клиниче-ское улучшение не бывает явным в течение первых 48-72 часов и, следовательно, выбранную схему антимикробного лечения в этот период не следует менять; корректировать терапию лишь тогда, когда будет отмечено прогрессирующее ухудшение или будут получены соответствующие результаты первичного микробиологического исследования. Основным критерием завершения антибиотикотерапии является стойкая (в течение 3-4 дней) нормализация температуры. Сохранение отдельных клинических, лабораторных и/или рентгенологических признаков заболевания не является абсолютным показанием к про-должению антибактериальной терапии или ее модификации. В подавляющем большинстве случаев их разрешение происходит самопроизвольно или под влиянием патогенетической и симптоматической терапии.

Как теперь стало очевидно, антибактериальнная терапия не всегда обеспечивает успех лечения и, как правило, должна сочетаться с проведением лечебных мероприятий, на-правленных на стимуляцию защитных и приспособительных реакций организма (нормализация нарушенных обменных процессов, стимуляция неспецифических факторов защиты ). Все это заставляет не только искать новые антибактериальные средства, но и хорошо знать возможности дополнительных методов лечения, позволяющих воздействовать на отдельные патогенетические звенья воспаления и обменные процессы.

Нормализация эндобронхиального гомеостаза является крайне важной задачей патогенетической терапии. В клинической практике при лечении пневмоний наиболее часто применяются следующие препараты: бромгексин (бисолвон), амброксол (лазолван, амбробене), ацетилцистеин (мукомист, мукобене), карбоцистеин (бронкатар, мукодин, мукопронт).

Препараты группы ацетилцистеина содержат реактивные группы, разрывающие сульфгидрильные связи мукополисахаридов мокроты. Ацетилцистеин увеличивает синтез глютатиона, принимающего участие в процессах детоксикации, обладает защитными свойствами, направленными против свободных радикалов, реактивных метаболитов, ответственных за формирование хронического воспалительно процесса, особенно у курильщиков. Доказано, что к третьим суткам применения ацетилцистеина при пневмонии дренажная функция мелких бронхов существенно улучшается.

Препараты группы карбоцистеина активируют сиаловую трансферазу — фермент бокаловидных клеток, что приводит к нормализации количества и уменьшению вязкости секрета. Карбоцистеин действует также как и мукорегулятор — способствует регенерации слизистой дыхательных путей, что особо важно при лечении больных хроническим бронхитом. Карбоцистеин, хотя и не обладает столь сильным муколитическим эффектом, как ацетилцистеин, однако имеет меньше побочных эффектов.

Бромгексин используется сравнительно давно и зарекомендовал себя как хороший муколитик с минимальным количеством побочных эффектов (возможны лишь явления индивидуальной непереносимости: зуд кожи, сыпь, насморк, тошнота, диаррея). В настоящее время все большую популярность завоевывает препарат лазолван (амброксола гидрохлорид), являющий дериватом бромгексина ( бромгексин в организме человека метаболизируется в амброксол), что позволило не только снизить частоту побобочных реакций , но и повысить его эффективность. Амброксол стимулирует образование трахеобронхиального секрета пониженной вязкости за счет изменения химизма мукополисахаридов мокроты: во-первых, разрушая кислые мукополисахариды бронхиальной слизи, во-вторых, стимулируя выработку нейтральных мукополисахаридов бокаловидными клетками. Важной явля-ется также способность препарата повышать мукоцилиарный клиренс путем стимуляции двигательной активности ресничек мерцательного эпителия. Отмечен синергизм между амброксолом и антибиотиками, что позволяет снижать дозы последних, без ущерба для эффективности лечения. Отличительной особенностью препарата является его способность повышать синтез, секрецию сурфактанта и блокировать распад последнего под воз-действием неблагоприятных факторов. Эта способность амброксола делает необходимым его применение у больных, находящихся на длительной оксигенотерапии (при которой разрушается сурфактант) или ИВЛ. Оказывая положительное влияние на продукцию сур-фактанта, амброксол опосредованно повышает мукоцилиарный транспорт, что в сочетании с усилением секреции гликопротеидов (мукокинетическое действие) обуславливает выра-женный отхаркивающий эффект препарата. Следует отметить, что в условиях стационара наибльее эффективным путем введения муколитиков (лазолвана, ацетилцистеина) является ингаляционный через компрессорный или ультразвуковой небулайзер. При нахождении же больного в отделении интесивной терапии данный метод введения является приоритетным.

Преимущества ингаляционного пути введения препарата:
— создание высокой концентрации в дыхательных путях;
— быстрота наступления эффекта;
— минимум побочных эффектов;
— только увеличение влажности вдыхаемого воздуха до 100 % уменьшает вязкость мокроты на 20 %;
— возможность одновременного введения эффективных комбинаций различных препаратов;
— при необходимости можно проводить ингаляции через контуры подачи кислорода и аппаратуру ИВЛ.

Лазолван следует ингалировать по 2 мл (в 1мл — 7,5 мг амброксола) 3 раза в день. В случае выявления при спирографии существенных нарушений ФВД (обычно при наличии сопутствующей ХОБЛ) следует добавлять 1-2 мл беродуала. Параллельно можно использовать ингаляции через небулайзер физиологического раствора.

Восстановление дренажной функции бронхов является одной из важнейших задач патогенетической терапии при пневмониях. Обтурация бронхов, дренирующих пораженные сегменты (частично или полностью) слизисто-гнойной пробкой по нашим данным наблюдается примерно у 40 % больных. Для удаления скопления мокроты используется фибробронхоскопия, а также санация бронхиального дерева интратрахеальными инстилляциями при помощи гортанного шприца или резинового зонда. Применяются обычно растворы антисептиков, муколитики (лазолван или10 % раствор ацетилцистеина), антибиотики (например флуимицил-антибиотик-комплексный препарат, состоящий из N-ацетилцистеина и тиамфеникола). Доза антибиотика, вводимая эндобронхиально может соответствовать среднесуточной. В комплексной эндобронхиальной терапии по показаниям применяются также иммуномодуляторы (тималин по 10 мг). Одна или несколько эндобронхиальных манипуляций позволяют существенно ускорить разрешение пневмонического процесса и снизить частоту осложнений. Накопленный нами опыт позволяет рекомендовать эндобронхиальную санацию для более широкого применения в комплексной терапии больных пневмониями.

Ограничение зоны пневмонической инфильтрации, уменьшение отека, снятие плевральных болей достигается назначением аспирина, индометацина, диклофенака, ибупрофена и др. нестероидных противовоспалительных препаратов. Вместе с тем, все они не лишены побочных эффектов. В том аспекте особое место занимает эреспал (феспирид). Данный противовоспалительный препарат не вызывает осложнений, свойственных стероидным и нестероидным препаратам. Применяемый преимущественно в пульмонологии фенспирид обладает способностью эффективно купировать воспалительные процессы в легких и плев-ре, уменьшает продукцию мокроты и препятствует бронхоконстрикции, восстанавливая таким образом адекватный дренаж бронхиального дерева. Это имеет важное значение при лечении больных, у которых пневмония возникает на фоне хронических обструктивных заболеваний легких. Используются дозировки 160-240 мг\ сутки.

Основными ранними осложнениями тяжелой пневмонии, обуславливающими в значительной мере летальность, являются острая дыхательная недостаточность (ОДН) и инфекционно-токсический шок (ИТШ).

При компенсированной форме ОДН:
— ограничиваются комплексом консервативных мероприятий (ингаляции O₂ , муколитики, бронхолитики)
При декомпенсированной форме ОДН:
— оксигенотерапия — O₂ увлажняют и подают через носовые катетеры;
— при выраженной обструкции дыхательных путей, ателектазе — лечебная бронхоскопия
Показания к переводу на ИВЛ :
— клинические: возбуждение или потеря сознания, нарастающий цианоз, изменение величины зрачков, активное участие в дыхании вспомогательной мускулатуры с гиповентиляцией:

ЧД > 35 в 1′ PаCO₂ > 70 мм Hg; PаO₂ 30 мл/мин) дозу следует снижать в 2 раза. Безопасность применения при беремен-ности, кормлении грудью, у новорожденных и детей до 6 мес не установлена.
Дозы и применение. Внутрь 0,5 г/сут в 1-2 приема, при синуситах, инфекциях нижних дыхательных путей, вызванных H. influenzae, а также для лечения и профилактики ати-пичных микобактериозов — 1 г/сут; в/в капельно — 1 г/сут в 2 введения.
Клацид (Abbott France, Франция)
Лиоф. пор. д/приг. р-ра д/ин. (флак.), 0,5 г.
Клацид CР (Abbot Laboratories, Sanofi Synthelabo)
Табл., покр. обол., 0,5 г.
Фромилид (KRKA D.D., Словения)
Табл., покр. обол., 0,25 и 0,5 г; гран. д/приг. сусп. для приема внутрь (флак.), 125 мг/5 мл, 60 мл.

Показания. См. «Эритромицин».
Противопоказание. Гиперчувствительность.
Нежелательные реакции. Тошнота, рвота, боли в животе, диарея, кожный зуд, эритема, парестезии, онемение языка, «металлический» привкус во рту.
Предостережения. Тяжелые нарушения функции печени.
Дозы и применение. Внутрь 6-9 млн МЕ/сут (2-3 г/сут) 2 приема, в/в 4,5-9 млн МЕ/сут (1,5-3 г/сут) в 3 введения.
Ровамицин (Rhone-Poulenc Rorer, Франция);
табл., 1 500 000 и 3 000 000 МЕ; лиоф. пор. д/приг. р-ра для в/в введ. (флак.), 1 500 000 МЕ.

Показания, противопоказания. См. «Эритромицин».
Нежелательные реакции. Боли в животе, анорексия, тошнота, рвота, диарея, транзиторное повышение активности трансаминаз печени, сыпь.
Предостережения. Тяжелые нарушения функции печени. Контролировать состояние пациентов при совместном применении с теофиллином, карбамазепином, циклоспорином; не применять одновременно с цизапридом.
Дозы и применение. Внутрь 1,2 г/сут в 3 приема.
Макропен (KRKA, Словения)
Табл., покр. обол., 0,4 г; пор. д/приг. сусп. для приема внутрь (флак.), 175 мг/5 мл, 115 мл.

Обладают бактериостатическим свойством и преимущественной активностью в отношении грамположительных кокков (кроме MRSA и энтерококков) и анаэробной флоры, включая B. fragilis. Резистентность носит перекрестный характер в группе, иногда — и с макролидами.

Линкомицин ограниченно всасывается из ЖКТ, биодоступность при приеме натощак — 30%, после еды — 5%. Биодоступность клиндамицина — около 90%, не зависит от приема пищи. Хорошо распределяются (плохо проходят через ГЭБ), накапливаются в костях и суставах. Экскретируются преимущественно через ЖКТ. Наиболее распространенные нежелательные реакции — диспепсические, возможно развитие антибиотикоассоциированной диареи и псевдомембранозного колита (чаще при применении клиндамицина).

Используют главным образом как антибиотики резерва при инфекциях, вызванных стафилококками, стрептококками и неспорообразующими анаэробами.

Показания. Госпитальная пневмония, аспирационная пневмония, абсцесс и гангрена легких, эмпиема плевры.
Противопоказания. Гиперчувствительность к линкозамидам, диарея.
Нежелательные реакции. Вздутие живота, тошнота, рвота, антибиотикоассоциированная диарея, псевдомембранозный колит, желтуха, нарушение функции печени; возможны нейтропения, эозинофилия, агранулоцитоз, тромбоцитопения, сыпь, крапивница, эритема, дерматит, боли, инфильтрат и абсцесс после в/м инъекций, тромбофлебит после в/в введения.
Предостережения. Нарушение функции печени; контролировать функцию печени при длительной терапии, у новорожденных, беременных и кормящих грудью. Немедленно прекратить применение при появлении диареи или примеси крови в стуле. Избегать быст-рого в/в введения.
Дозы и применение. Взрослым внутрь 1,5-2 г/сут в 2 приема за 1 ч до еды, в/м и в/в 1,2-2,4 г/сут в 2 введения.
Линкомицина гидрохлорид (Россия)
Пор. д/приг. в/м р-ра (флак.), 0,5 г; р-р д/ин. (амп.) 30%, 1 и 2 мл; капс., 0,25 г; мазь (тубы) 2%, 10 и 15 г.
Линкоцин (Pharmacia & Upjohn NV/SA, Бельгия)
Капс., 0,5 г; р-р д/ин. (флак.), 0,6 г/2 мл.
Нелорен (Lek D.D., Словения)
Капс., 0,5 г; р-р д/ин. (амп.), 0,3 г/1 мл, 0,6 г/2 мл.

Обладают бактерицидной активностью в отношении аэробных и анаэробных грамполо-жительных бактерий (на энтерококки действуют бактериостатически). Используют при тяжелых инфекциях, вызванных полирезистентными грамположительными кокками, включая MRSA, энтерококки и пенициллинорезистентные пневмококки.

При в/в введении хорошо распределяется в организме, проникает через ГЭБ при воспалении мозговых оболочек, выводится почками в неизмененном виде; период полувыведения 6-8 ч, может увеличиваться при нарушениях функции почек, у новорожденных и пожилых людей. В ЖКТ не всасывается, в/м не вводят.
Показания. Инфекции, вызванные MRSA (препарат выбора) и коагулазоотрицательными стафилококками, — пневмония, бактериальный эндокардит, сепсис (можно в сочетании с гентамицином и/или рифампицином), энтерококковые инфекции (при бактериальном эндокардите в сочетании с гентамицином, стрептомицином).
Нежелательные реакции. Флебит, лихорадка, озноб, нефротоксичность, интерстициальный нефрит, ототоксичность, нейтропения и тромбоцитопения, эозинофилия, тошнота, АШ, сыпь. При быстрой инфузии тяжелая артериальная гипотензия (включая шок и остановку сердца), одышка, крапивница, зуд, покраснение верхней части тела (синдром «красной шеи»), боль и спазмы в области спины и грудной клетки.
Предостережения. Беременность, кормление грудью, новорожденные, пожилой возраст, нарушения функции почек (увеличить интервалы между введениями) и слуха, контролировать эти функции (прекратить применение при появлении шума в ушах). В/в вводить не менее 1 ч, использовать максимально возможное разведение, менять места введения.
Дозы и применение. В/в капельно 2 г/сут в 2-4 введения; для профилактики в хирургии — 1 г за 60 мин до операции, внутрь 0,5-2 г/сут в 3-4 приема. При в/в введении разовую дозу разводят в 200 мл 5% р-ра глюкозы или 0,9% р-ра NaCl.
Ванкоцин (Eli Lilly, Германия), ванмиксан (Sanofi Winthrop, Франция), эдицин (Lek D.D., Словения), ванколед (Lederle, США)
Лиоф. пор. д/приг. р-ра д/ин. (флак.), 0,5 и 1 г.

Первый представитель оксазолидинонов — нового класса синтетических антибактериальных препаратов. Имеет узкий спектр действия, действует преимущественно бактериостатически. Основное клиническое значение: влияние на грамположительные кокки, устойчивые ко многим другим антибиотикам, в том числе на MRSA, пенициллинорезистентные пневмококки и ванкомицинорезистентные энтерококки.
Хорошо всасывается в ЖКТ, биодоступность (около 100%) не зависит от приема пищи. Быстро распределяется в ткани, имеющие хорошее кровоснабжение. Метаболизируется в печени. Выводится с мочой, преимущественно в неактивном виде.
Показания. Инфекции, вызванные грамположительными кокками при резистентности к другим антибиотикам: внебольничная и нозокомиальная пневмония.
Нежелательные реакции. Диспепсические явления; нарушения вкуса, головная боль; умеренная гематотоксичность, транзиторное повышение активности трансаминаз, щелочной фосфатазы.
Предостережения. Слабо ингибирует МАО, поэтому может усиливать прессорный эффект симпатомиметиков.
Дозы и применение. Внутрь, в/в 0,8-0,12 г/сут в 2 введения.
Зивокс (Pharmacia & Upjohn Company, США)
Табл., покр. плен. обол., 0,4 и 0,6 г.

Обладает широким спектром активности. Действует бактерицидно. Основное клиническое значение: действие на M. tuberculosis, множественно-резистентные грамположительные кокки, легионеллы. Хорошо всасывается (пища снижает биодоступность) и распределяется, проникает в клетки, проходит через ГЭБ. Метаболизируется в печени. Выделяется с желчью и мочой, частично со слюной и слезной жидкостью. Гепатотоксичен, мощный индуктор цитохрома Р450.
Быстрое распространение устойчивости ограничивает показания к применению туберкулезом, атипичными микобактериозами и тяжелыми формами некоторых других инфекций, при которых неэффективно лечение альтернативными антибиотиками.
Показания. Туберкулез (в сочетании с изониазидом и другими противотуберкулезными препаратами), санация носителей менингококка и H. influenzae типа В (профилактика менингита), стафилококковые инфекции, вызванные MRSA или коагулазоотрицательными стафилококками (в сочетании с амино-гликозидами, фузидином, ванкомицином, фторхинолонамихинолонами), легионеллез (в сочетании с эритромицином).
Противопоказания. Желтуха, недавно (менее 1 года) перенесенный инфекционный гепатит, гиперчувствительность к рифамицинам, I и конец III триместра беременности.
Нежелательные реакции. Боли в животе, тошнота, рвота, диарея, головная боль, головокружение, зрительные расстройства, сыпь, зуд, тромбоцитопения, гриппоподобный синдром, повышение активности трансаминаз, уровня желчных кислот и билирубина, холестатическая желтуха, гепатит. В единичных случаях отмечали гепатит с летальным исходом, развитие порфирии во время лечения. Возможны анафилактоидные реакции, лейкопения, тромбоз глубоких вен, нарушения менструального цикла, интерстициальный нефрит, некроз почечных канальцев, герпетоидные реакции, острая гемолитическая анемия.
Предостережения. Заболевания печени, контролировать ее функцию. Риск нежелательных реакций возрастает при длительном лечении, у детей, а также при сочетании с изониазидом. Возможно окрашивание мочи, слюны, слезной жидкости и контактных линз в оранжевый цвет.
Дозы и применение. См. также разд. 18.2.1.13. «Противотуберкулезные препараты». Внутрь 0,45-0,6 г/сут в 1-2 приема за 1 ч до еды. Для профилактики менингита — по 0,6 г каждые 12 ч 2 дня (при носительстве H. influenzae типа В 4 дня). В/в капельно 0,45-0,6 г/сут (в 500 мл 5% р-ра глюкозы) в одно введение в течение 3 ч.
Рифампицин (Россия)
Капс., 0,05 и 0,15 г; пор. д/приг. р-ра д/ин. (амп.), 0,15 г.
Бенемицин (Polfa, Tarchomin Pharma-ceutical Works SA, Польша), рифамор и рифогал (ICN Galenica, Югославия).

Обладают высокой активностью в отношении анаэробов и простейших. Хорошо всасываются из ЖКТ, метронидазол при невозможности приема внутрь можно вводить в/в. Хорошо распределяются в организме, проходят через ГЭБ. Метаболизируются в печени, выводятся преимущественно с мочой.

Показания. Анаэробные инфекции.
Нежелательные реакции. Тошнота, рвота, неприятный привкус, обложенный язык, сыпь, головная боль, нарушение ориентации, атаксия, потемнение мочи и АШ. При длительной терапии в высоких дозах возможны периферические нейропатии, транзиторные эпилептиформные припадки и лейкопения.
Предостережения. Заболевания печени и ЦНС. Избегать высоких доз при беременности и кормлении грудью. При одновременном приеме с алкоголем возможны дисульфирамопо-добные реакции. При лечении длительностью более 10 дней рекомендуется тщательный клинический и лабораторный мониторинг.
Дозы и применение. При анаэробных инфекциях внутрь — по 0,4-0,5 г 3-4 раза/сут, в/в капельно (в течение 30-60 мин) по 0,5 г каждые 8 ч; Профилактика в хирургии: опе-рации по поводу разрывов внутренних органов — в/в 0,5 г за 1 ч до операции и затем каждые 6 ч (в сочетании с гентамицином)
Метронидазола гемисукцинат для инъекций (Россия)
Пор. д/приг. р-ра д/инф. (флак.), 0,5 г/20 мл, 3 г/100 мл.
Апо-метронидазол (Apotex Inc., Канада), клион (Gedeon Richter Ltd., Венгрия), трихопол (Polpharma Pharma-ceutical Works SA, Польша), флагил (Rhone-Poulenc Rorer, Франция), эфлоран (KRKA, Словения).

Клиническое значение сульфаниламидов снизилось в результате роста резистентности и вытеснения их более активными и менее токсичными препаратами. Наиболее широко применяют комбинированные препараты, содержащие сульфаниламиды и триметоприм. Ко-тримоксазол состоит из сульфаниламида средней продолжительности действия сульфаметоксазола и триметоприма, в отличие от сульфаниламидов обладает бактерицидным свойством. Оба компонента имеют период полувыведения около 12 ч.

Сульфаниламиды и ко-тримоксазол хорошо всасываются из ЖКТ при приеме натощак, распределяются по многим органам и тканям, проникают через ГЭБ, частично метаболизируются в печени, выделяются в основном почками. При почечной недостаточности подвергаются кумуляции.

Нежелательные реакции сульфаниламидов: сыпь, синдром Стивенса-Джонсона, синдром Лайелла (чаще возникают при использовании препаратов длительного и сверхдлительного действия), кристаллурия с возможным развитием ОПН (особенно при применении плохо растворимых препаратов), нарушения со стороны системы крови, преимущественно в виде анемии и агранулоцитоза, и др. Триметоприм менее токсичен, чем сульфаниламиды.

Триметоприм и сульфаметоксазол в соотношении 1:5.
Показания. Нокардиоз, пневмцистная пневмония.
Противопоказания. Почечная и/или печеночная недостаточность, патология кроветворения, беременность, нельзя назначать новорожденным (сульфаниламиды вытесняют билирубин из связи с белками плазмы и вызывают ядерную желтуху), порфирия.
Нежелательные реакции. Тошнота, рвота, сыпь, включая синдром Стивенса-Джонсона и токсический эпидермальный некролиз, фотосенсибилизация, нарушения со стороны системы крови (нейтропения, тромбоцитопения, агранулоцитоз, анемия), глоссит, стоматит, анорексия, артралгия, миалгия, желтуха, гепатонекроз, панкреатит, диарея, эозинофилия, легочные инфильтраты, асептический менингит, головная боль, депрессия, судороги, атаксия, кристаллурия, интерстициальный нефрит. При СПИДе частота нежелательных реакций резко возрастает.
Предостережения. Пожилой возраст, тяжелые поражения печени, дефицит глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы. Учитывать анамнез, контролировать картину крови, функции почек и печени; для профилактики кристаллурии назначать щелочное питье. При появлении сыпи или нарушений со стороны системы крови немедленно прекратить прием.
Дозы и применение. Внутрь 6-8 мг/кг (по триметоприму), при остром цистите — по 0,96 г 2 раза/сут 3 дня. При тяжелых инфекциях — внутрь или в/в по 0,96 г 3 раза/сут. При пневмоцистной пневмонии — 20 мг/кг/сут (по триметоприму) в 3-4 приема 21 день; при легком течении внутрь, при среднетяжелом и тяжелом в/в 10-14 дней, далее внутрь. Для первичной и вторичной профилактики пневмоцистной пневмонии у взрослых с ВИЧ-инфекцией — внутрь 0,96 г 1 раз/сут или 0,96 г 3 раза/нед пожизненно. Перед в/в введением ко-тримоксазол разводят в соотношении 1:25 в 0,9% р-ре NaCl или 5% р-ре глюкозы, вводят медленно за 1,5-2 ч.
Ко-тримоксазол (Россия)
Табл., 120 мг; табл., 400 мг/80 мг; сусп. для приема внутрь (банки), 0,24 г/5 мл — 60, 80, 100 и 120 мл.
Бактрим, бактрим форте, бактрим сироп (F.Hoffmann-La Roche Ltd., Швейцария)
Табл. 400 мг/80 мг, 800 мг/160 мг; cироп (флак.), 240 мг/5 мл, 50 и 100 мл.
Бисептол (Polfa, Pabianickie Phar-maceutical Works; Polfa, Warsaw Phar-ma-ceutical Works, Terpol Phar-maceutical Works SA, Польша), септрин (Glaxo-Wellcome Operations, Великобритания).

Хинолоны делят на 4 поколения: нефторированные (I поколение) и фторированные фторхинолоны хинолоны (II-IV поколения).

Хинолоны I поколения активны преимущественно в отношении грамотрицательной флоры, применение налидиксовой кислоты ограничивается неосложненными инфекциями нижних отделов мочевыводящих путей и кишечными инфекциями (особенно шигеллез у детей).

Ципрофлоксацин действует на грамотрицательные и некоторые грамположительные микроорганизмы. Важное значение имеет активность в отношении кишечной палочки, сальмонелл, шигелл, кампилобактера, нейссерии, P. aeru-ginosa и др. Среди грамположительной флоры наиболее чувствительны стафилококки (кроме MRSA). Активен в отношении легионелл и M. tu-berculosis, умеренно активен в отношении пневмококков, энтерококков, хламидий. Большинство анаэробов устойчиво. Хорошо распределяется в организме, создает высокие внутриклеточные концентрации, выделяется преимущественно с мо-чой, период полувыведения — 3-4 ч. Применяют для лечения тяжелых системных инфек-ций (включая нозокомиальные и туберкулеза (резервный препарат). Офлоксацин уступает ципрофлоксацину по активности в отношении синегнойной палочки, но более активен в отношении пневмококков и хламидий. Обладает почти 100% биодоступностью при прие-ме внутрь. Пефлоксацин несколько уступает ципрофлоксацину и офлоксацину по анти-бактериальной активности, лучше проникает через ГЭБ. Показания к применению: как у ципрофлоксацина (кроме туберкулеза), можно использовать при менингите. Норфлокса-цин превосходит по активности налидиксовую кислоту, но уступает ципрофлоксацину. Применение ограничено инфекциями мочевыводящих путей, кишечными инфекциями и простатитом. Ломефлоксацин имеет длительный период полувыведения (95-100 ч), не взаимодействует с метилксантинами и непрямыми антикоагулянтами, относительно часто вызывает фотосенсибилизацию. Применяют в комплексной терапии лекарственноустойчивого туберкулеза.

Левофлоксацин («респираторный» хинолон) и моксифлоксацин превосходят другие хинолоны по активности в отношении пневмококка (включая пенициллинорезистентные штаммы) и внутриклеточных патогенов (микоплазмы, хламидии). Моксифлоксацин активен в отношении неспорообразующих анаэробов, включая B. fragilis, уступает ципрофлоксацину по активности в отношении синегнойной палочки. Не обладает фототоксичностью, меньше других хинолонов влияет на длительность интервала Q-T.

Противопоказания к применению всех препаратов — гиперчувствительность и беременность. Нефторированные хинолоны также противопоказаны при тяжелых нарушениях функции печени и/или почек, тяжелом цереб ральном атеросклерозе; фторфторхинолоны хинолоны — в период кормления грудью, детям до 18 лет (кроме угрожающих жизни инфекций при отсутствии альтернатив).

Нежелательные реакции. Анорексия, тошнота, рвота, расстройства вкуса, редко: диарея, головная боль, головокружение, нарушения сна, очень редко судороги. Удлинение интервала Q-T на ЭКГ (риск развития аритмий)

Сыпи, крапивница, ангионевротический отек, васкулиты, фотосенсибилизация; тендиниты (риск разрыва ахиллова сухожилия).

Предостережения. Дефицит глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы; заболевания, сопровождающиеся удлинением интервала Q-T; одновременный прием препаратов, потенциально замедляющих сердечную проводимость (антиаритмические препараты классов Ia, II и III, ТЦА; нейролептики и др.)

Прием ГК (риск разрывов сухожилий, особенно у пожилых); чрезмерная инсоляция. При длительности лечения более 2 нед необходимо контролировать анализы крови, функции почек и печени. При появлении болей в сухожилиях следует прекратить прием и обеспечить покой пораженному суставу до исчезновения симптомов. В/в вводить только капельно.

Показания. Нозокомиальная пневмония, внебольничная пневмония (препарат резерва в случае непневмококковой этиологии).
Дозы и применение. Внутрь 1 — 1,5 г/сут в 2 приема, при инфекциях мочевыводящих путей — 0,5 г/сут в 2 приема, при остром гонорейном уретрите — 0,5 г однократно. В/в капельно 0,4 -1,2 г/сут в 2 введения.
Ципрофлоксацина гидрохлорид (Россия)
Табл., покр. обол., 0,25 г.
Ципробай (Bayer AG, Германия)
Табл., покр. обол., 0,1, 0,25, 0,5 и 0,75 г; р-р д/инф. (флак.) 0,2%, 50 и 100 мл.
Ципринол (KRKA, Словения)
Табл., покр. обол., 0,25 и 0,5 г; конц. р-ра д/инф. (амп.), 0,1 г, 10 мл; р-р д/инф. (флак.), 0,1 г/50 мл, 0,2 г/100 мл.

Показания. См. «Ципрофлоксацин».
Предостережения. См. выше. Затрудняет выполнение работ, требующих концентрации внимания (вождение автомобиля), эффект усиливается алкоголем.
Дозы и применение. При инфекциях мочевыводящих путей — внутрь 0,2-0,4 г/сут (утром), увеличивая при необходимости (инфекции верхнего отдела мочевыводящих путей) до 0,4 г 2 ра-за/сут, при осложнениях — в/в капельно (0,2 г минимум за 30 мин). При ин-фекциях нижних дыхательных путей (пневмония, обострение хронического бронхита) — внутрь 0,4 г/сут (утром), увеличивая при необходимости до 0,4 г 2 раза/сут; в/в капельно 0,2 г 2 ра-за/сут. При инфекциях кожи и мягких тканей — внутрь, в/в капельно 0,4 г 2 раза/сут. При неосложненной гонорее 0,4 г однократно. При негонококковом уретрите и цервиците — 0,4 г/сут в 1-2 приема.
Офлоксин 200 (Lechiva joint-stock company, Чехия), таривид (Hoechst Marion Roussel Ltd., Индия)
Табл., покр. обол., 0,2 г.

Показания. См. «Ципрофлоксацин».
Предостережения. См. выше. Затрудняет выполнение работ, требующих концентрации внимания (вождение автомобиля), эффект усиливается алкоголем. Несколько чаще вызывает тендиниты.
Дозы и применение. Первая доза — 0,8 г, далее по 0,4 г каждые 12 ч внутрь или в/в капельно; при инфекциях мочевыводящих путей — 0,4 г/сут; при острой гонорее — 0,8 г однократно.
Абактал (Lek D.D., Словения)
Табл., 0,4 г; р-р д/ин. (амп.), 0,4 г, 5 мл.

Показания. Внебольничная пневмония, атипичная пневмония и госпитальная пневмония нетяжелого течения.
Дозы и применение. Внутрь и в/в капельно 0,5 г/сут в 1 введение; при остром цистите — 0,25 г/сут 3 дня.
Таваник (Hoechst Marion Roussel GmbH, Германия)
Табл., покр. обол., 0,25 и 0,5 г; р-р д/инф. (флак.), 0,5 г/100 мл.

Показания. Внебольничная пневмония, атипичная пневмония, госпитальная пневмония и абсцесс легких ( в том числе анаробная инфекция).
Дозы и применение. Внутрь 0,4 г/сут в 1 прием. Курс лечения при обострении хронического бронхита — 5 дней; при внебольничной пневмонии — 10 дней; при остром синусите и инфекциях кожи и мягких тканей — 7 дней.
Авелокс (Bayer AG, Германия)

1. Чучалин А.Г. Пневмония: актуальная проблема современной медицины // «Materia Medica».- 1995.- № 4, С.5-10.

2. Синопальников А.И., Страчунский Л.С., Сивая О.В. Новые рекомендации по ведению взрослых пациентов с внебольничной пневмонией: диагностика, оценка степени тяжести, антибактериальная терапия, профилактика // Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия.- 2001.-Т. 3.- № 4.-, С. 355-370.

3. Gilbert K., Kapoor W.N., Marrie T.J. et al. Variation in antibiotic use and costs in patients with community-acquired pneumonia // J. Gen. Intern. Med.- 1994.-Vol. 9.-P. 53.

4. Новиков Ю.К. Внебольничные пневмонии // РМЖ.- 1999.- Т. 7.- № 17.- С. 825-829.

5. Чучалин А.Г., Цой А.Н., Архипов В.В. Диагностика и лечение пневмоний с позиций медицины доказательств // Consilium medicum.-2002.-т 4.-№12.- С. 620 — 644.

6. Казанцев В.А., Удальцов Б.Б. Пневмонии. Руководство для врачей // СПб.: Спец-Лит.-2002.-118 с.

7. Стандарты (протоколы) диагностики и лечения больных с неспецифическими заболеваниями легких / Приказ МЗ РФ от 09.10.98 №300/ (Библиотека журнала «Качество медицинской помощи» № 1/99 г.) -М.: ГРАНТЪ, 1999. -40с.

8. Авдеев С.Н, Чучалин А.Г. Тяжелая внебольничная пневмония.- Русский мед. Журнал.-2001.-т 9.-№5.-С.177-178

9. Белоусов Ю.Б., Омельяновский В.В. Клиническая фармакология болезней органов дыхания.-М., 1996, 176 с.

10. Антибактериальная терапия. Практическое руководство. Под ред. Л.С. Страчунского, Ю.Б. Белоусова, С.Н. Козлова. Москва 2000, 190 с.

11. Niederman M.S, Mandell L.A., Anzueto A. et al. Guidelines for management of adults with community-acquired pneumonia. Diagnosis, assessment of severity antimicrobial therapy, and prevention. The official statement of the American Thoracic Society was approved by the ATC board of directors. // Am. J. Respir. Crit. Care Med.- vol. 163, 2001.- p. 1730-1754.

12. С.В. Яковлев. Госпитальная пневмония: вопросы диагностики и a. антибактериальной терапии //Consilium -medicum. -2000.-Т.- №10.-С.400-404.

13. Fine MJ, Auble TE, Yealy DM, et al. A prediction rule to identify lowrisk patients with community-acquired pneumonia. N Engl J Med 1997; 336: 243- 250.

14. 14. И.А. Гучев, Синопальников А.И. Пневмонии в военных коллективах / Русский мед журнал .-клиническая антимикробная химиотерапия, Том 3, № 1-2, 2001

15. Зайцев А.А., Карпов О.И., Краевский Е.В. Антибиотикртерапия внебольничной внутрибольничной пневмонии (методическое пособие для врачей).-СПБ.-2000.-48 с.

16. Страчунский Л.С., Веселов А.В., Кречиков В.А. Моксифлоксацин: настоящее и будущее ступенчатой терапии // Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия.- 2003.-Т. 5.- № 1.

17. Суворова М.П., Яковлев С.В., Дворецкий Л.И. Проблемы диагностики и антибактериальной терапии госпитальной пневмонии // Антибиотики и химиотерапия. -2001.-Т.-46.- №9.-С.40-44.

Источник



Цефтриаксон: инструкция по применению уколов

Антибиотик способен нарушать синтез пептидогликана в клеточных стенках чужеродных бактерий. Цефриаксон применяется для внутримышечного и внутривенного введения, в виде таблеток или сиропа не изготавливается.

Цефтриаксон в уколах от чего помогает, показания и противопоказания

Препарат представлен желтоватым или белым мелкокристаллическим порошком. В состав входит цефтриаксон, относящийся к классу цефалоспоринов. Лекарство используется для инъекций и инфузионной терапии, во флаконе содержится по 0,25, 0,5, 1 и 2 г активного компонента. Медикамент считается универсальным антибактериальным средством, активен по отношению к грамположительным и грамотрицательным микроорганизмам.

Инструкция указывает на следующие показания к применению Цефтриаксона (ceftriaxone):

воспаление брюшины, ангиохолит, скопление гноя в полости желчного пузыря;

болезни органов дыхания – бронхиты, абсцесс, воспаление легких, гнойный плеврит;

поражения костных, суставных, мягких тканей и дермы, мочеполового отдела – с пиелонефритами, пиелитами, циститами, простатитами, эпидидимитами;

инфекции ожоговых, раневых поверхностей;

сепсис, бактериальная септицемия, менингит;

сифилис, шанкроид, клещевой боррелиоз;

сальмонеллез, неосложненная гонорея, брюшной тиф.

Лекарство используется для предупреждения вторичных инфекций в послеоперационном периоде, терапии людей с ослабленной иммунной системой.

Цефтриаксон противопоказан больным:

с аллергическими реакциями на компонентный состав;

гипербилирубинемией, недоношенностью (для новорожденных);

печеночной или почечной недостаточностью;

энтеритами, колитами, связанными с антибактериальной терапией.

Медикамент не используется в периоде беременности и грудного вскармливания.

Побочные действия уколов Цефтриаксона

Нестандартные реакции организма проявляются:

эозинофилией, лихорадочными состояниями;

дерматологическими высыпаниями, навязчивым зудом;

симптомами крапивницы, отечностью;

мультиформной экссудативной эритемой;

сывороточной болезнью, анафилактическим шоком;

приступами головокружения и головной боли;

олигурией, метеоризмом, стоматитом;

рвотой и тошнотой, глосситом;

дисбактериозом, псевдомембранозным энтероколитом;

лейкоцитозом, гематурией, спонтанными носовыми кровотечениями.

Лабораторная диагностика выявляет снижение количества лейкоцитов, лимфоцитов, тромбоцитов и пр. При внутривенном введении наблюдается воспаление внутренних стенок сосуда, болезненные ощущения по их ходу.

Препарат влияет на показатели активности трансаминаз печени, щелочной фосфатазы, концентрацию мочевины. Может стать причиной развития гипербилирубинемии, глюкозурии. Внутримышечные уколы приводят к мышечным болям, слабости, высыпаниям на коже, навязчивому зуду, головокружениям.

Инструкция к уколам Цефтриаксона

Аннотация требует соблюдения следующих дозировок:

для детей старше 12 лет и совершеннолетних – от 1 до 2 г в сутки, единожды или по половинному объему с промежутком в 12 часов;

при тяжелых случаях – до 4 г в день;

для лечения гонореи – внутримышечное однократное введение 250 мг средства;

в профилактических целях перед хирургическим вмешательством – 1-2 г медикамента за 30-180 минут до операции;

двухнедельным малышам – однократно, на каждый килограмм массы тела от 20 до 50 мг (последний показатель является максимально допустимой дозировкой).

Для детей с весом выше 50 кг рекомендуются аналогичные взрослым дозы. В остальных случаях расчет идет по массе тела – от 20 до 75 мг на каждый килограмм в день.

Дозировки, требующие использования Цефтриаксона в объемах больше 50 мг, назначаются в форме внутривенной капельницы. Терапия проводится на протяжении 30 и больше минут. Лечение бактериального менингита начинается с ударной дозы в 100 мг на кг в сутки (максимальное количество не может превышать 4 г). После определения возбудителя и его чувствительности к антибиотику, схему изменяют в сторону уменьшения.

Продолжительность терапии зависит от вида патогенной микрофлоры, особенностей клинических проявлений заболевания. При грамотрицательных микроорганизмах эффект достигается за 4 дня, при борьбе с энтеробактериями – за 2 недели.

Разводится лекарственный препарат 1-2% раствором Лидокаина или водой для инъекций. Последний вариант используется для больных с аллергией на анестетик. В остальных случаях предпочтение отдается раствору на Лидокаине или Новокаине из-за болезненности уколов, сохранения неприятных ощущений некоторое время после инъекции.

Антибиотик изготавливается только для парентерального применения, таблеток и суспензий не существует. Проблема связана с реакцией тканей организма на компонентный состав Цефтриаксона – при попытках внедрения медикамента наблюдается сильное раздражение, высокая активность ингредиентов лекарства.

Источник

Цефтриаксона натриевая соль : инструкция по применению

Описание

Состав

Каждый флакон содержит: активное вещество – цефтриаксон (в виде цефтриаксона натриевой соли) – 500 мг или 1000 мг.

Фармакотерапевтическая группа

Антибактериальные средства для системного применения. Цефалоспорины третьего поколения.

Код АТС: J01DD04.

Фармакологическое действие

Бактерицидная активность цефтриаксона обусловлена подавлением синтеза клеточных мембран микроорганизмов. Цефтриаксон ацетилирует мембраносвязанные транспептидазы, нарушая перекрестную сшивку пептидогликанов, необходимую для обеспечения прочности и ригидности клеточной мембраны бактерий.

Цефтриаксон активен in vitro в отношении большинства грамотрицательных и грамположительных микроорганизмов. Цефтриаксон характеризуется высокой устойчивостью к большинству бета-лактамаз (как пенициллиназ, так и цефалоспориназ) грамположительных и грамотрицательных бактерий.

Распространенность приобретенной устойчивости может изменяться географически и со временем для отдельных видов, поэтому при лечении тяжелых инфекций необходимо учитывать местную информацию о резистентности возбудителей к цефтриаксону.

Обычно чувствительные виды

Грамположительные аэробы: Staphylococcus aureus а (метициллин-чувствительные штаммы), Staphylococci коагулазоотрицательные а (метициллин-чувствительные штаммы), Streptococcus pyogenes (группа A), Streptococcus agalactiae (группа В), Streptococcus pneumoniae, Streptococci группы Viridans.

Грамотрицательные аэробы: Borrelia burgdorferi, Haemophilus influenzae, Haemophilus parainfluenzae, Moraxella catarrhalis, Neisseria gonorrhoeae, Neisseria meningitidis, Proteus mirabilis, Providencia spp., Treponema pallidum.

Виды, которые могут приобретать устойчивость

Грамположительные аэробы: Staphylococcus epidermidis b , Staphylococcus haemolyticus b , Staphylococcus hominis b .

Грамотрицательные аэробы: Citrobacter freundii, Enterobacter aerogenes, Enterobacter cloacae, Escherichia coli c , Klebsiella pneumoniae c , Klebsiella oxytoca c , Morganella morganii, Proteus vulgaris, Serratia marcescens.

Анаэробы: Bacteroides spp., Fusobacterium spp., Peptostreptococcus spp., Clostridium perfringens.

Грамположительные аэробы: Enterococcus spp., Listeria monocytogenes.

Грамотрицательные аэробы: Acinetobacter baumannii, Pseudomonas aeruginosa, Stenotrophomonas maltophilia.

Анаэробы: Clostridium difficile.

Другие: Chlamydia spp., Chlamydophila spp., Mycoplasma spp., Legionella spp., Ureaplasma urealyticum.

a все метициллин-устойчивые стафилококки устойчивы к цефтриаксону.

b уровень резистентности >50% по меньшей мере в одном регионе.

c штаммы, продуцирующие расширенный спектр бета-лактамаз, всегда резистентны.

Показания к применению

– острый средний отит;

– осложненные инфекции мочевыводящих путей, включая пиелонефрит;

– инфекции костей и суставов;

– осложненные инфекции кожи и мягких тканей;

Цефтриаксона натриевая соль может применяться для:

– лечения обострения хронической обструктивной болезни легких у взрослых;

– лечения диссеминированного Лайм-боррелиоза (в ранних (II стадия) и поздних (III стадия) периодах болезни) у взрослых и детей, включая новорожденных с 15-дневного возраста;

– предоперационнной профилактики хирургических инфекций;

– лечения пациентов с нейтропенией и лихорадкой, которая предположительно связана с бактериальной инфекцией;

– лечения пациентов с бактериемией, вызванной или предположительно вызванной какой-либо из вышеперечисленных инфекций.

Цефтриаксона натриевая соль должна назначаться совместно с другими антибактериальными средствами, когда возможный диапазон этиологических факторов не соответствует спектру его действия.

Следует учитывать официальные руководства по надлежащему использованию антибактериальных средств.

Способ применения и дозы

Доза зависит от типа, локализации и тяжести инфекции, чувствительности возбудителя, от возраста пациента и состояния функций его печени и почек.

Дозы, указанные в таблицах, приведенных ниже, являются рекомендованными дозами для применения при этих показаниях. В особенно тяжелых случаях следует рассматривать целесообразность назначения самых высоких доз из указанных диапазонов.

Взрослые и дети старше 12 лет (масса тела ≥50 кг)

*При установленной бактериемии рассматриваются наиболее высокие дозы из приведенного диапазона.

**При назначении препарата в дозе более чем 2 г в сутки рассматривается возможность применения препарата 2 раза в день.

Показания для взрослых и детей старше 12 лет (масса тела ≥50 кг), которые требуют специального режима введения препарата:

Острый средний отит

Как правило, достаточно однократного внутримышечного введения препарата в дозе 1-2 г. Ограниченные данные свидетельствуют о том, что в тяжелых случаях или при отсутствии эффекта от предшествующей терапии может быть эффективно внутримышечное введение цефтриаксона в дозе 1-2 г в сутки в течение 3 дней.

Предоперационная профилактика хирургических инфекций

Однократное введение перед операцией в дозе 2 г.

Однократное внутримышечное введение в дозе 500 мг.

Рекомендованные дозы 0,5 г или 1 г один раз в день увеличивают до 2 г один раз в день при нейросифилисе, продолжительность лечения – 10-14 дней. Рекомендации по дозировке при сифилисе, в том числе при нейросифилисе, основаны на ограниченных данных. Необходимо принимать во внимание национальные и местные руководства.

Диссеминированный Лайм-боррелиоз (ранняя (II) и поздняя (III) стадия)

Применять в дозе 2 г один раз в сутки в течение 14-21 дня. Рекомендуемая продолжительность лечения варьирует. Необходимо принимать во внимание национальные и местные руководства.

Для детей с массой тела 50 кг и более дозы соответствуют дозам взрослых пациентов.

Новорожденные, младенцы и дети от 15 дней до 12 лет (масса тела