Меню

Стеноз носоглотки у собак

Паралич гортани у собак: обновление данных на основании новейшей информации

Авторы: AdriaanM. Kitshof 1 BartVanGoethem 1 LudoStegen 1 PeterVandekerckhove 2 HildedeRooster 1

Организации: 1 Факультет ветеринарии мелких животных и клинической биологии, Гентский Университет, Гент, Бельгия; 2 Ветеринарный центр Malpertuus, Хейсден, Гент, Бельгия

Email: adriaan . kitshof @ ugent . be

Почтовый адрес: 133 SalisburyAvenue, Merelbeke, Ghent 9820, Belgium

Даты: получено: 24 июля 2012 г; принято: 18 дек. 2012 г; опубликовано: 05 апр. 2013 г.

Как цитировать эту статью:

Kitshof, A.M., Van Goethem, B., Stegen, L., Vandekerckhove, P. & De Rooster, H., 2013, ‘Laryngeal paralysis in dogs: An update on recent knowledge’, Journal of the South African Veterinary Associaton 84(1), Art. #909, 9 pages. htp://dx.doi.org/10.4102/ jsava.v84i1.909

Паралич гортани развивается в результате неспособности черпаловидного хряща к отведению при вдохе, что приводит к респираторным симптомам, характерным для частичной обструкции дыхательных путей. По этиологии заболевание делят на врожденное (наследственный паралич гортани или наследственная полиневропатия) или приобретенное (травма, новообразования, полиневропатия, эндокринопатия). Наиболее распространенная форма приобретенного паралича гортани (ПГ) встречается у старых собак крупных пород и клинически проявляется генерализованной периферической полиневропатией, недавно получившей название «старческая полиневропатия с параличом гортани». Диагностика ПГ на основании клинических признаков, породы и анамнеза характеризуется высокой чувствительностью (90%), а подтвердить диагноз можно на основании осмотра гортани. Прогноз после хирургической коррекции зависит от этиологии: в травматических случаях прогноз хороший, в то время как при ПГ, индуцированным опухолью или полиневропатией – осторожный. Приобретенный идиопатический ПГ – медленно прогрессирующее заболевание, медиана времени выживания собак после хирургической коррекции составляет 3-5 лет.

Введение

По мнению авторов, частота паралича гортани (ПГ) выше, чем обычно полагают. Это связано главным образом с неправильной диагностикой из-за неспособности распознать типичные клинические признаки. Опыт авторов показывает, что во многих правильно диагностированных случаях дается несоответствующий и чрезмерно неблагоприятный прогноз. Новые данные об идиопатическим ПГ улучшают понимание прогрессирования болезни и ответа на терапию (Stanley et al. 2010). Адаптация хирургических техник и односторонняя латерализация черпаловидного хряща резко уменьшают связанные осложнения (MacPhail & Monnet 2001; White 1989).

Цель этой статьи – ознакомить читателя с клиническими признаками и возможностями лечения ПГ. Также обсуждаются самые распространенные осложнения.

Анатомия

Гортань представляет собой полужесткий орган, состоящий главным образом из гиалинового хряща и мышц (Evans 1993). При вдохе сокращение дорсальной перстнечерпаловидной (ДПЧ) мышцы приводит к отведению черпаловидных хрящей и голосовых связок, открывая просвет голосовой щели и свободно пропуская воздух (Evans 1993). Неспособность ДПЧ мышцы к сокращению приводит к сужению голосовой щели и появлению свистящего шума при дыхании (Monnet & Tobias 2012).

Хрящи гортани включают надгортанник, черпаловидный (парный), сесамовидный, межчерпаловидный, щитовидный и перстневидный хрящи (рис. 1). Черпаловидные хрящи имеют наиболее сложное строение. Рожковидные, клиновидные, мышечные и голосовые отростки придают им неправильную форму (Evans 1993). Мышечный отросток расположен чуть латеральнее сочленения между перстневидным и черпаловидным хрящами и служит местом прикрепления ДПЧ мышцы (Evans 1993). Рожковидный отросток – более длинный из двух дорсальных отростков, формирующий дорсальную границу входа в гортань. Другой дорсальный отросток, клиновидный, расположен более ростровентрально, чем рожковидный (Evans 1993). Вентральная часть этого отростка расположена в черпалонадгортанной складке, большей частью образующей большую часть латеральной границы входа в гортань (Evans 1993). Кольцевая форма перстневидного хряща создает жесткую структуру, поддерживающую более эластичные щитовидный и черпаловидный хрящи (Monnet & Tobias 2012).

Щитоглоточная (ЩГ) мышца расположена в дорсальной и латеральной частях глотки (Hermanson & Evans 1993). Эта мышца берет начало в латеральной части щитовидного хряща и продолжается дорсально в глотку, прикрепляясь на медиальной плоскости (Hermanson & Evans 1993). Сокращение этой мышцы вместе с перстнещитовидной мышцей вызывает сжатие гортани в средней части, способствуя глотанию и препятствуя попаданию воздуха в пищевод (Hermanson & Evans 1993). Голосовая щель открывается при сокращении ДПЧ мышцы (Hermanson & Evans 1993). Эта мышца берет начало на дорсолатеральной поверхности перстневидного хряща и прикрепляется на мышечном отростке черпаловидного хряща (Hermanson & Evans 1993). Сокращение этой мышцы вызывает смещение черпаловидного хряща в каудодорсальном направлении (отведение).

Все собственные мышцы гортани, кроме перстнещитовидной мышцы, иннервируются каудальным гортанным нервом (конечная часть возвратного гортанного нерва) (Hermanson & Evans 1993). Левый возвратный гортанный нерв (ВГН) огибает аорту и восходит по левой стороне трахеи, в то время как правый ВГН огибает правую подключичную артерию и восходит по правой стороне трахеи (Evans & Kitchell 1993). По мере своего краниального хода возвратные гортанные нервы дают начало окологортанным возвратным нервам, идущим параллельно ВГН (Evans & Kitchell 1993). Окологортанные возвратные нервы обеспечивают чувствительную иннервацию пищевода и трахеи (Evans & Kitchell 1993).

Этиологии и классификация

Паралич гортани может быть врожденным или приобретенным и, в зависимости от этиологии, одно- или двусторонним (Monnet & Tobias 2012; Stanley et al. 2010). Наследственная форма ПГ описана у хаски и фландрских бувье (O’Brien & Hendriks 1986; Venker-van Haagen 1982). У фландрских бувье встречается заболевание, связанное с гибелью двигательных нейронов в двойном ядре и наследующееся по аутосомно-доминантному типу (Parnell 2010). Это заболевание приводит к одно- или двустороннему параличу и обычно проявляется у собак в возрасте младше 12 месяцев (Burbidge 1995; O’Brien & Hendriks 1986; Ridyard et al. 2000; Venker-van Haagen 1982).

Врожденная полиневропатия с ПГ описана у ротвейлеров, фландрских бувье, бультерьеров, далматинов, немецких овчарок, афганских борзых, кокер-спаниелей, такс, карликовых пинчеров и хаски (Bennnett & Clarke 1997; Braund 1994; Braund et al. 1994; Braund et al. 1989; Eger et al. 1998; Harvey & O’Brien 1982; Mahony et al. 1998; O’Brien & Hendriks 1986; Ridyard et al. 2000; Venker-van Haagen 1982). При этом могут присутствовать клинические признаки, указывающие на полиневропатию, включая ослабление рефлексов (на всех четырех конечностях), ослабление позотонических реакций, гипотонию и атрофию мышц поясов конечностей (Braund 1994; Braund et al. 1994; Davies & Irwin 2003; Gabriel et al. 2006; Mahony et al. 1998; Ridyard et al. 2000). У молодых далматинов и ротвейлеров отмечается дегенерация аксонов с потерей миелинизированных нервных волокон ВГН и окологортанных возвратных нервов (Braund et al. 1994; Braund et al. 1989; Mahony et al. 1998). У хаски и немецких овчарок выявлена связь между ПГ и некоторыми фенотипическими особенностями, например белым окрасом, крапом и голубыми глазами (O’Brien & Hendriks 1986; Polizopoulou et al. 2003; Ridyard et al. 2000).

Приобретенный ПГ может быть обусловлен травмой ВГН или блуждающего нерва в шейной или грудной части (например, в результате укушенных ран, хирургических ран, опухоли средостения) (Monnet & Tobias 2012). Такие заболевания, как невропатии, поражение каудальной части ствола мозга, эндокринные заболевания (гипотиреоз и гипоадренокортицизм), myasthenia gravis, паранеопластические синдромы, идиопатический миозит, системная красная волчанка и отравление фосфорорганическими соединениями, также способны привести к ПГ (Burbidge 1995; Dewey et al. 1997; Kvitko-White et al. 2012; MacPhail & Monnet 2001; Michael 2002; Monnet & Tobias 2012; White 1989). Недавно был введен термин «старческий паралич гортани с полиневропатией» (СПГПН) для обозначения распространенного синдрома приобретенного идиопатического паралича гортани (ПИПГ) (Monnet & Tobias 2012; Parnell 2010; Stanley et al. 2010). Имеются веские доказательства того, что эта форма представляет собой выраженный клинический признак генерализованной периферической полиневропатии (Jeffery et al. 2006; Stanley et al. 2010). Она часто развивается у собак таких пород, как лабрадор-ретривер, ротвейлер, афганская борзая, ирландский сеттер, золотистый ретривер, сенбернар, ирландский сеттер и стандартный пудель (Gaber, Amis & Le Couteur 1985; Monnet & Tobias 2012).

РИС. 1: консервированный образец гортани собаки, вид в (а) ростродорасальной проекции с удаленными мышцами, (b) латеральной проекции после удаления мышц и (c) ростродорсальной проекции с удаленной дорсальной частью пищевода.

На этих фото видны: (1) средний членик подъязычной кости, (2) дистальный членик подъязычной кости, (3) рог подъязычной кости, (4) тело подъязычной кости (5), гортанная ветвь, (6) надгортанник, (7 a ) рожковидный отросток черпаловидного хряща, (7 b ) клиновидный отросток черпаловидного хряща, (8) щитовидный хрящ, (9) перстневидный хрящ и (10) трахея.

В отличие от врожденной формы, ПИПГ обычно встречается у собак крупных пород среднего и пожилого возраста (Burbidge 1995; Parnell 2010), у кобелей примерно вдвое чаще, чем у сук (Burbidge, Goulden & Jones 1991; MacPhail & Monnet 2001; White 1989).

Клинические признаки

У собак с односторонним ПГ (чаще всего левосторонним) клинические симптомы появляются только во время сильных физических нагрузок (например, у рабочих собак) (Monnet & Tobias 2012). Неспособность черпаловидного хряща к отведению при вдохе усиливает сопротивление воздушному потоку, создавая турбулентность в области голосовой щели с типичным свистящим шумом при вдохе (Stanley et al. 2010; Venkervan Haagen 1982). Неспособность к натяжению голосовых связок приводит к дисфонии и изменению голоса собаки; лай становится слабым и хриплым (Parnell 2010). Частичная обструкция верхних дыхательных путей парализованными черпаловидными хрящами ведет к непереносимости физических нагрузок (Burbidge 1995; Parnell 2010).

Нарушения дыхания (которое может привести к цианозу) легко усиливаются при возбуждении, физических нагрузках, высокой температуре воздуха, отеке легких или бронхопневмонии (Millard & Tobias 2009; Monnet & Tobias 2012; Parnell 2010). Кроме того, функциональная обструкция дыхательных путей может усилиться при вторичном отеке гортани и воспалении (Harvey & O’Brien 1982; Millard & Tobias 2009). У собак с избыточным весом и ПГ клинические признаки проявляются тяжелее, чем у животных с нормальной упитанностью (Broome, Burbidge & Pfeiffer 2000).

Современные методы диагностики позволяют выявить сопутствующую бронхопневмонию, мегаэзофагус, грыжу пищеводного отверстия или желудочно-пищеводный рефлюкс (Burnie, Simpson & Corcoran 1989; Stanley et al. 2010). Эти нарушения могут проявляться чрезмерным кашлем, рвотными движениями и регургитацией. В одном исследовании было обнаружено снижение моторики пищевода у всех 32 собак с ПИПГ (Stanley et al. 2010). Это было обусловлено периферической невропатией и сильнее проявлялось при кормлении жидкой пищей (Stanley et al. 2010). Ослабление моторики пищевода не всегда проявляется клинически (Stanley et al. 2010). Дисфагия может быть симптомом периферической полиневропатии и иногда наблюдается у пациентов с ПГ (Monnet & Tobias 2012). Врожденный ПГ у собак обычно является результатом комплекса полиневропатии и проявляется до 12-месячного возраста (Monnet & Tobias 2012). Эта форма заболевания характеризуется симптомами ПГ в сочетании с катарактой и неврологическими симптомами, такими как тетрапарез (сильнее на тазовых конечностях), ослабление рефлексов на всех четырех конечностях, ослабление позотонических реакций, гипотонус и атрофия мышц поясов конечностей (Braund 1994; Braund et al. 1994; Davies & Irwin 2003; Gabriel et al. 2006; Mahony et al. 1998; Ridyard et al. 2000). Также возможны сопутствующие заболевания, такие как мегаэзофагус и аспирационная пневмония, которые присутствуют изначально или развиваются по мере прогрессирования болезни (Braund 1994; Braund et al. 1994; Mahony et al. 1998; Ridyard et al. 2000).

В одном исследовании у всех 15 собак с ПИПГ, прошедших полное неврологическое обследование, были обнаружены неврологические нарушения в дополнение к респираторным проблемам (Jeffery et al. 2006). Эти нарушения включали ослабление позотонических реакций, нарушения спинномозговых рефлексов и функции черепномозговых нервов (Jeffery et al. 2006). Клинические признаки, связанные с генерализованной полиневропатией, бывают слабыми, поэтому обследовать собаку с диспноэ необходимо внимательно, чтобы не пропустить их (Jeffery et al. 2006). Неврологическое нарушение (атаксия) тазовых конечностей у таких пожилых собак часто ошибочно принимают за слабость или ортопедические проблемы (Jeffery et al. 2006). Такая генерализованная полиневропатия – медленно прогрессирующее дегенеративное состояние, поражающее периферические нервы (Stanley et al. 2010). До развития очевидных клинических признаков общей полиневропатии и дисфагии может пройти несколько месяцев или лет (Jeffery et al. 2006; Stanley et al. 2010).

Диагноз

Паралич гортани следует подозревать у любого пациента со свистящими шумами при вдохе, измененным хриплым голосом и непереносимостью нагрузок. Инспираторная одышка не исчезает при дыхании с открытым ртом и усиливается при легком боковом нажатии на гортань (Monnet & Tobias 2012).

Клинические симптомы и данные о породе, поле, возрасте – неотъемлемая часть диагностики ПГ. У фландрских бувье и хаски моложе 12 месяцев только в случае наличия респираторных проблемам следует подозревать наследственный ПГ (O’Brien & Hendriks 1986; Venker-van Haagen 1982). У собак среднего возраста с респираторными нарушениями, характерными для ПГ, в сочетании с неврологической дисфункцией возможен врожденный ПГ, развивающийся в основном на фоне периферической полиневропатии (Monnet & Tobias 2012). У пожилых собак с непереносимостью нагрузок, свистящим шумом при вдохе и дисфонией следует подозревать ПИПГ. Диагностика на основании породы, пола, возраста и анамнеза обладает специфичностью 91,6% и чувствительностью 98,5% для всех собак с параличом гортани 3 и 4 степени (Broome et al. 2000).

Осмотр гортани необходим для исключения других причин свистящего шума (например, опухоли гортани) и подтверждения предположительного диагноза ПГ (Broome et al. 2000). Непосредственная визуализация гортани возможна с помощью трансанальной или пероральной ларингоскопии. Так как согласие результатов исследования последним способом у разных наблюдателей достигает 95%, он считается «золотым стандартом» диагностики (Broome et al. 2000; Radlinsky et al. 2009; Smith 2000). Преимуществом трансанальной ларингоскопии является возможность ее проведения у крупных собак только под седацией и местной анестезией (Radlinsky, Mason & Hodgson 2004).

Перед осмотром гортани собаке устанавливают внутривенный катетер и дают кислород минимум на 3-5 минут (Millard & Tobias 2009; Smith 2000). Собаку укладывают на грудь и удерживают голову в нормальном анатомическом положении (Gross et al. 2002; Jackson et al. 2004; Smith 2000). Во избежание ложноположительного диагноза наркоз должен быть неглубоким (Gross et al. 2002; Jackson et al. 2004; Monnet & Tobias 2012; Smith 2000). Цель – расслабление мышц челюстей без изменения рефлексов гортани или подавления дыхательных движений (Burbidge 1995). Таких проколов анестезии, как сочетание диазепама-кетамина, следует избегать из-за плохого расслабления мышц и недостаточных условий для осмотра гортани во время ларингоскопии (Gross et al. 2002). В одном исследовании при применении комбинаций ацепромазина-пропофола, ацепромазина-тиопентала или диазепама-кетамина у половины здоровых собак отсутствовало отведение черпаловидного хряща при вдохе (ложноположительный диагноз) (Jackson et al. 2004). В этом же исследовании было сделано заключение, что внутривенное введение тиопентала в качестве единственного препарата лучше всего сохраняло функцию гортани (Jackson et al. 2004). В то время как индукция тиопенталом вызывает угнетение дыхания, очень легкий наркоз приводит к учащению дыхания, что идеально для оценки гортани (Turner & Ilkiw 1990). Исследование пациентов с подозрением на ПГ следует продолжать почти до выхода из наркоза (Burbidge 1995). Если результаты осмотра гортани не позволяют сделать заключение, для дифференциации здоровых собак и собак с ПГ можно ввести доксапрама гидрохлорид (1,1 мг/кг), индуцирующий глубокие дыхательные движения (Tobias, Jackson & Harvey 2004). Однако повышение скорости воздушного потока приведет к усилению отрицательного давления в дыхательных путях и парадоксальному движению черпаловидного хряща, которое может привести к полной обструкции гортани (Tobias et al. 2004).

Читайте также:  Как собаки дерутся с людьми

Осмотр гортани включает оценку черпаловидного хряща на способность к активному отведению при вдохе и пассивному приведению при выдохе (Monnet & Tobias 2012). Неподвижные черпаловидные хрящи и голосовые связки у собаки под соответствующим наркозом указывают на двусторонний ПГ, в то время как асимметричное движение черпаловидных хрящей указывает на одностороннее заболевание (Monnet & Tobias 2012). Во избежание ложноотрицательного диагноза ПГ у пациентов с парадоксальным движением черпаловидных хрящей можно попросить ассистента сообщать врачу, осматривающему гортань, о наступлении фазы вдоха. Парадоксальное движение у пациентов с ПГ наблюдается при усилении отрицательного давления в дыхательных путях во время вдоха, что вызывает приведение черпаловидного хряща, а в последующем положительное давление при выдохе — к его пассивному возврату в положение покоя (Burbidge 1995). Это встречается примерно у 45% собак с ПГ (Olivieri, Voghera & Fossum 2009). Чрезмерное отрицательное давление может привести к вторичному удлинению мягкого неба и вывороту гортанных мешочков (Millard & Tobias 2009). Непрерывное трение черпаловидных хрящей друг о друга может стать причиной изъязвления слизистой оболочки и отека на уровне рожковидных отростков (Monnet & Tobias 2012).

Прочие методы диагностики, такие как определение звуковой сигнатуры, оценка петли поток-объем при спокойном дыхании, электромиография, анализ газов крови и плетизмография, могут помочь подтвердить диагноз ПГ (Amis & Kurpershoek 1986; Bedenice et al. 2006; Burbidge 1995; Yeon et al. 2005). Эхоларингография применялась при исследованиях, однако показала себя менее чувствительным методом диагностики ПГ по сравнению с непосредственной визуализацией (Radlinsky et al. 2009; Rudorf, Barr & Lane 2001).

Myasthenia gravis – нечастое заболевание, сопровождающееся ПГ (Jeffery et al. 2006). У собак с ПГ и клиническими признаками регургитации (мегаэзофагус), дисфагии, множественных нарушений черепно-мозговых нервов, генерализованной или локальной нервно-мышечной слабостью или непереносимостью нагрузок необходимо определить титр антител к рецептору ацетилхолина для исключения myasthenia gravis (Shelton 2002). Приобретенная myasthenia gravis может быть связана с гипотиреозом или гипоадренокортицизмом, или развиться как паранеопластический синдром при тимоме, остеогенной саркоме, холангиогенном раке и кожной лимфоме (Shelton 2002). При постановке диагноза myasthenia gravis следует попытаться исключить эти первичные нарушения.

Медикаментозное лечение дыхательных нарушений

У пациентов с ПГ возможно острое нарушение дыхания, приводящее к цианозу и гипертермии (Burbidge 1995). При этом необходимо неотложное лечение, включающее кислород, седативные средства и охлаждение пациента (Burbidge 1995; Millard & Tobias 2009). Выбор способа введения кислорода основывается на переносимости пациентом; это может быть помещение в клетку с кислородом, подача газообразного кислорода без дополнительных приспособлений, кислородная палатка, лицевая маска или носовая канюля (Mazzaferro 2009). Если цианоз, одышка и гипоксия (SPO2 о С не угрожает жизни, если не держится долго, и меры по охлаждению пациентов следует принимать только при повышении температуры более этого значения (Mazzaferro 2009; Millard & Tobias 2009). Для охлаждения можно остричь шерсть, намочить животное, приложить пакеты со льдом к поверхностям с большим количеством сосудов (шея, подмышечные и паховые области), обдувать мокрое животное вентилятором или вводить холодные изотонические жидкости ректально (Mazzaferro 2009). Важно непрерывно контролировать температуру и прекратить охлаждающие процедуры сразу после того, как температура достигнет 39,4°C, во избежание гипотермии (Mazzaferro 2009).

Консервативное лечение можно рассматривать для пожилых пациентов с ПГ и с клиническими симптомами от минимальной до умеренной выраженности. Оно включает противовоспалительные препараты для снижения отека гортани и программу снижения веса для животных с избыточным весом (MacPhail & Monnet 2008). Кроме того, владельцам следует рассказать об изменении ухода за пациентом и условий содержания. Необходимо предоставить животному прохладное место, особенно в теплые месяцы года. Не следует допускать напряженной физической активности. В более прохладные периоды суток допустимы короткие прогулки на шлейке.

Хирургическое лечение путем латерализации перстневидного и черпаловидного хряща

Хирургическое лечение рекомендуется всем пациентам с ПГ и тяжелыми клиническими симптомами (MacPhail & Monnet 2008; Monnet & Tobias 2012). Целью хирургического вмешательства является увеличение просвета голосовой щели (LaHue 1989; Millard & Tobias 2009; Monnet & Tobias 2012). Так как сопротивление воздушному потоку обратно пропорционально радиусу в четвертой степени по закону Пуазейля, даже небольшое увеличение даст значимую разницу (Monnet & Tobias 2012).

Под шею собаки подкладывают мешок с песком, чтобы поднять область гортани, и делают разрез кожи над гортанью чуть вентральнее яремной вены (Monnet & Tobias 2012). Обнажают ЩГ мышцу путем рассечения в сочетании с тупым разделением подкожной мускулатуры (подкожной мышцы шеи и поверхностного сжимателя шеи). Затем эту мышцу надрезают у дорсокаудального края пластины щитовидного хряща, избегая разреза слизистой оболочки гортани. В качестве альтернативы можно расщепить ЩГ мышцу вдоль в направлении мышечных волокон (Nelissen & White 2011). Если требуется расширить доступ, у взрослой собаки можно разделить сустав между перстневидным и щитовидным хрящами или наложить фиксирующий шов через пластинку щитовидного хряща для нетравматичного отведения вбок. Мышечный отросток черпаловидного хряща обычно выступает и легко пальпируется из-за неврогенной атрофии ДПЧ мышцы (Griffn & Krahwinkel 2005). Делают поперечный разрез ДПЧ мышцы и осторожно продолжают рассечение до тех пор, пока не покажется сустав между перстневидным и черпаловидным хрящами (Monnet & Tobias 2012). При рассечении перстнечерпаловидного сустава краниальную часть суставной капсулы оставляют нетронутой (Bureau & Monnet 2002). Для фиксации черпаловидного хряща рекомендуется нерассасывающийся моноволоконный шовный материал (например, полипропилен) или уплощенные иглы с присоединенной нитью. В зависимости от размера собаки используют размер 2/0 (40 кг) по Фармакопее США (Demetriou & Kirby 2003). Нить закрепляют с дорсальной стороны на каудальном крае перстневидного хряща, следя, чтобы не попасть в просвет гортани. После выполнения этого шага рекомендуется слегка вытянуть интубационую трубку, чтобы убедиться, что она случайно не захвачена шовным материалом (Weinstein & Weisman 2010). Затем через мышечный отросток черпаловидного хряща вводят иглу в медио-латеральном направлении (Monnet & Tobias 2012). У пожилых собак хрящи гортани могут быть хрупкими и надрываться при наложении швов (Monnet & Tobias 2012). По этой причине очень важно снизить риск разрыва или даже перелома хряща при затягивании петель шовного материала. Некоторые авторы рекомендуют проделать в черпаловидном хряще небольшое отверстие иглой для подкожных инъекций 18G перед тем, как вводить иглу с шовным материалом (Monnet & Tobias 2012).

РИС. 2: Схема, показывающая разные внутригортанные хирургические процедуры у собак с параличом гортани.

РИС. 3 . Схема, показывающая различные внегортанные хирургические процедуры для собак с параличом гортани.

Шовный материал осторожно завязывают, пока не начнет ощущаться сопротивление из-за напряженной оставшейся части суставной капсулы (Bureau & Monnet 2002). Другой вариант – это завязывать узлы при непосредственной эндоскопической визуализации после временной экстубации (Weinstein & Weisman 2010). Достаточное отведение определяется как любая степень отведения, приводящая к увеличению диаметра голосовой щели без осевого смещения зависимой (не подвергнутой хирургическому вмешательству) стороны (Weinstein & Weisman 2010) ( рис. 4 ). Необходимо тщательно восстановить положение ЩГ мышцы с помощью непрерывного шва рассасывающейся мононитью для снижения риска послеоперационного расстройства глотания (Nelissen & White 2011). Подкожные ткани ушивают в два слоя, кожу ушивают обычным способом.

Примерно у 5% пациентов возникает необходимость во вмешательстве с противоположной стороны из-за фрагментации черпаловидного хряща, отрыва шовного материала, наложенного с целью латерализации или недостаточной латерализации (White 1989). Рецидив клинических признаков после операции чаще наблюдается у собак мелких пород (Snelling & Edwards 2003). Хорошее знание анатомии, осторожное обращение с тканями и избегание проникающих проколов в просвет гортани помогают свести к минимуму риск осложнений в послеоперационный период (Monnet & Tobias 2012). Факторы, отрицательно влияющие на исход хирургического вмешательства, включают возраст, сопутствующие нарушения дыхательных путей, заболевания пищевода, неврологические заболевания или опухоли, а также временную трахеостомию (MacPhail & Monnet 2001). Односторонняя латерализация перстневидного и черпаловидного хряща дает хороший клинический результат, у 88-90% собак отмечается улучшение качества жизни в послеоперационный период (Hammel et al. 2006; Snelling & Edwards 2003). Существуют варианты этой техники, при которых черпаловидный хрящ также фиксируют к щитовидному (латерализация перстневидного, щитовидного и черпаловидного хрящей) или только к щитовидному хрящу (латерализация щитовидного и черпаловидного хрящей) (Monnet & Tobias 2012). При последней технике расширение голосовой щели менее выраженное (хотя удовлетворительное) по сравнению с латерализацией перстневидного и черпаловидного хрящей, а операция занимает меньше времени (Griffths, Sullivan & Reid 2001). Клинические исходы ОЛПЧХ и латерализации щитовидного и черпаловидного хрящей сопоставимы (Griffths et al. 2001).

РИС. 4: Осмотр гортани у 10-летней мальтийской болонки с параличом гортани: (а) вид до операции и (b) отведение левого черпаловидного хряща после односторонней латерализации.

Прочие хирургические техники

Постоянная трахеостомия заключается в формировании пути для воздуха в обход гортани (Monnet & Tobias 2012). Она применяется для пациентов с риском послеоперационной аспирационной пневмонии, например пациентов с генерализованной миопатией, мегаэзофагусом, грыжей пищеводного отверстия и желудочно-кишечными нарушениями (Monnet & Tobias 2012).

Частичная резекция гортани (рис. 5) – более старая техника, заключающаяся в удалении голосовых связок и значительной части рожковидных и голосовых отростков (одностороннем или двухстороннем) с целью устранения препятствий для воздушного потока без снижения защитного эффекта дыхательных путей (Harvey 1983a, 1983b). Эта процедура может привести к значительному послеоперационному отеку, иногда требующему временной трахеостомии. Осложнения наблюдаются примерно у 50% собак и включают постоянный свистящий шум в верхних дыхательных путях, кашель, рвоту, аспирационную пневмонию, формирование мембран гортани и непереносимость физических нагрузок (Harvey 1983a; Harvey & O’Brien 1982; MacPhail & Monnet 2001; Ross et al. 1991) (табл. 1). Недавно эта забытая техника снова обрела популярность в связи с введением метода трансоральной резекции черпаловидного хряща с помощью диодного лазера. У 20 собак не выявлено осложнений в непосредственный послеоперационный период, и всего у 10% развилась аспирационная пневмония через длительное время после операции (Olivieri et al. 2009). Недавнее ретроспективное исследование удаления голосовых связок и желудочков гортани путем вентральной ларинготомии показало некоторые многообещающие результаты с ограниченным количеством осложнений, как через короткое, так и через длительное время после операции. Авторы этой статьи пришли к заключению, что в связи с простотой процедуры, ограниченным числом осложнений и минимальной хирургической травмой, эту технику следует рассматривать в качестве планового метода (Zikes & McCarthy 2012).

Продольное зубчатое расщепление гортани – еще одна устаревшая процедура, заключающаяся в увеличении вентрального отверстия гортани путем ушивания зазубренного разреза в вентральной части щитовидного хряща со смещением (рис. 6). Эта процедура технически сложна, приводит к тяжелому послеоперационному отеку гортани и требует временной трахеостомии на 2-3 дня после операции (Monnet & Tobias 2012). Результаты этой процедуры варьировали, и от нее отказались (Burbidge et al. 1991).

Техники восстановления иннервации и нервно-мышечные лоскуты на ножке применялись для восстановления функции отведения у собак после экспериментальной денервации (Greenfeld et al. 1988; Paniello, West & Lee 2001; Rice 1982). Эти техники могут быть полезны для пациентов с приобретенным травматическим ПГ. Вероятно, что они будут неэффективны для пациентов с полиневропатией или полимиопатией в качестве основной причины (Monnet & Tobias 2012). Их плановое применение также находится под вопросом, так как на восстановление функции гортани требуется не менее 5 месяцев (Greenfeld et al. 1988).

Усиление гортани при помощи имплантируемых устройств описано ex vivo (Cabano et al. 2011) и in vivo (Kwon et al. 2007) у собак. Клинических данных о доступных в настоящее время устройствах недостаточно, поэтому рекомендовать их применение на данный момент нельзя.

РИС. 5: Схематическое изображение односторонней частичной резекции гортани на консервированном трупном образце гортани собаки; область удаления черпаловидного хряща показана синим (1), а расположение голосовых связок – красным (2).

Таблица 1: методы хирургического лечения с опубликованными процентными данными об улучшении, аспирационной пневмонии, незначительных осложнениях (постоянный свистящий шум, кашель, рвотные движения, учащенное дыхание, формирование серомы, непереносимость нагрузок или рвота), формировании мембран и смертности.

Метод лечения Улучшение (%) Аспирационная пневмония (%) Незначительные осложнения (%) Формирование мембран (%) Смертность (%)
Односторонняя латерализация черпаловидного хряща 1,2,3,4,5 90 10–28 9–56 0–14
Двухстороння латерализация черпаловидного хряща 6,4 11–89 67
Двухстороння латерализация черпаловидного хряща с удалением желудочков гортани и голосовых связок 7 88 15 30
Зубчатый продольный разрез гортани с удалением желудочков гортани и голосовых связок 6 100 40 40
Частичная резекция гортани, трансоральный доступ с удалением желудочков гортани и голосовых связок или без 4,8,9 88–90 6–33 44 8–14 30
Частичная резекция гортани, трансоральный доступ – диодный лазер 10 100 10
Удаление желудочков гортани и голосовых связок, трансоральный доступ 11,12 83 15 40–73 13
Удаление желудочков гортани и голосовых связок, вентральный доступ 13 93 3 6
Читайте также:  Люльки для больших собак

1 , Demetriou and Kirby (2003); 2 , Grifths et al. (2001); 3 , Hammel et al. (2006); 4 , MacPhail and Monnet (2001); 5 , White (1989); 6 , Burbridge et al. (1998); 7 , Schofeld et al. (2007); 8 , Ross et al. (1991); 9 , Trout et al. (1994); 10 , Olivieri et al. (2009); 11 , Asulp et al. (1997); 12 , Holt and Harvey (1994); 13 , Zikes and McCarthy (2012).

Подробнее об этих источниках см. в полном списке литературы к этой статье: Kitshof A.M., Van Goethem B., Stegen L., Vandekerckhove P. & De Rooster H., 2013, ‘Laryngeal paralysis in dogs: An update on recent knowledge’, Journal of the South African Veterinary Associaton 84(1), Art. #909, 9 pages. htp://dx.doi.org/10.4102/jsava.v84i1.909.

РИС. 6: схематическое изображение техники зубчатого продольного разреза гортани, показывающее (а) щитовидный хрящ с вентральной стороны со ступенчатым разрезом и (b) смещение лоскута хряща вперед.

Послеразрезахрящалоскут 2 смещаютвпередирасполагаютлатеральнопо отношению к части 1, как показано на рисунке. Краниальную границу сегмента щитовидного хряща, смещенного краниально (*), подшивают к телу подъязычной кости (3) двумя простыми узловыми швами нерассасывающимся моноволоконным материалом 2/0. Совмещенные края ростральной трети (между 1 и 2) сшивают этим же шовным материалом.

РИС. 6: схематическое изображение техники зубчатого продольного разреза гортани, показывающее (а) щитовидный хрящ с вентральной стороны со ступенчатым разрезом и (b) смещение лоскута хряща вперед.

Послеоперационный уход

После хирургического лечения частичная обструкция гортани ослабевает и дыхание сразу облегчается. При необходимости применяют кислородную терапию, а для снижения припухлости и отека гортани во время операции можно вводить дексаметазона натрия фосфат (0,1-1,0 мг/кг) (Monnet & Tobias 2012). За 12 ч до операции убирают корм и воду. В послеоперационный период следует избегать глубокой седации, чтобы сохранить глотательные рефлексы (Monnet & Tobias 2012). Сначала пациенту предлагают консервированный корм, скатанный в шарики (Monnet & Tobias 2012). При отсутствии кашля или рвотных движений можно предложить немного воды (Monnet & Tobias 2012). Решение о назначении антибиотиков после операции принимается индивидуально в каждом случае.

Прогноз и заключения

Необходимо четко различать разные формы заболевания. При наследственном ПГ собак прогноз после хирургического лечения превосходный. При врожденном ПГ вследствие невропатии прогноз неблагоприятный, и большинство собак подвергается эутаназии в течение 10 недель из-за ухудшения клинических симптомов (Davies & Irwin 2003). Прогноз при приобретенном ПГ зависит от причины: в случаях травмы возможно излечение; при ПГ в результате опухоли прогноз зависит от типа опухоли.

Существуют веские доказательства того, что самая распространенная форма ПГ у собак фактически представляет собой раннюю стадию СПГПН (Stanley et al. 2010). Хотя при установлении прогноза для любой собаки с ПГ, развившемся как компонент полиневроатии, следует учитывать все осложнения, это состояние прогрессирует медленно, что улучшает краткосрочный прогноз.

Источник

Брахицефалический синдром

Брахицефалические породы собак – частые пациенты ветеринарных клиник. Практически каждый ветеринарный врач не единожды сталкивался с этой породой. У брахицефалических пород, по сравнению с другими породами собак, лицевой череп заметно укорочен. Это ведет к сужению носовых ходов, вызванных гипертрофией и деформацией тканей носа и носоглотки, из-за чего дыхательная функция

затруднена. Ситуация осложняется тем, что заводчики выводят животных с чрезмерно коротким черепом. Брахицефалический синдром включает в себя стеноз ноздрей, увеличение и утолщение мягкого неба, выворот гортанных мешочков (гиперплазия преддверных складок гортани), коллапс гортани. Стеноз ноздрей и гиперплазия мягкого неба являются основными компонентами синдрома. Выворот гортанных мешочков и коллапс гортани на втором плане возникают из-за воспаления и отека тканей при повышенном сопротивлении дыхательных путей. В последнее время некоторые исследования показали, что брахицефалический синдром вызывают, как правило, многочисленные сужения верхних дыхательных путей, такие как стеноз преддверия носовой полости, гиперплазия и дисплазия носовой раковины, ростральное смещение носовой раковины, разрастание носовой раковины в каудальном направлении. Связано это с тем, что у собак брахицефалических пород нос остается укороченным, а носовые раковины продолжают расти. Таким образом, у брахицефалов носовые раковины меньшего размера, чем у собак с длинной мордой, но все же велики для их носовой полости. Гипоплазия трахеи также вносит свой отрицательный вклад в развитие дыхательной дисфункции.

Подобные изменения ведут к тяжелой обструкции верхних дыхательных путей, что в свою очередь может привести к отеку легких и развитию гипертрофии правой половины сердца – «легочному сердцу». Из-за препятствий на пути прохождения воздуха происходит недостаточная легочная вентиляция, что приводит к снижению кислорода в артериальной крови. Гипоксия вызывает вазоконстрикцию и приводит к гипертензии легочных сосудов

Стеноз ноздрей

Первое препятствие для вдыхаемого воздуха. У брахицефалических пород ноздри уже, чем у собак других пород. У брахицефалов хрящевые пластины носа короткие, толстые и смещены медиально. Во время вдоха происходит обструкция, которая может вызывать дальнейшие нарушения дыхательной системы (коллапс гортани). В носовой полости брахицефалов, в отличие от собак с длинной мордой, носовые раковины как будто гипертрофированы (раковины могут быть нормального размера, но им тесно в коротком носу), что также блокирует прохождение воздуха далее (Рис. 1, 2.).

Рис. 1. Нос у собак не брахицефалических пород. Рис.2. Нос у собак брахицефалических пород.

Гиперплазия мягкого неба

Рис.3. Гиперплазия мягкого неба. Мягкое небо уходит далеко за край надгортанника.

Следующее препятствие на пути у вдыхаемого воздуха – это удлиненное мягкое небо. У брахицефалических пород собак мягкое небо уходит за пределы надгортанника и заполняет собой пространство гортани, тем самым вызывая обструкцию дыхательных путей. Следует обратить внимание, что мягкое небо не только удлинено, но и утолщено, тем самым заполняя носоглотку. Помимо этого, вибрация мягкого неба при дыхании вызывает отек и воспаление, что еще больше усугубляет функцию дыхания. Может сопровождаться выпадением миндалин (Рис. 3).

Выворот гортанных мешочков

Рис. 4. Гиперплазия преддверных складок гортани.

Чаще является вторичной патологией, возникающей на фоне хронической обструкции верхних дыхательных путей. Слизистая преддверных складок выворачивается из-за повышенного сопротивления в результате обструкции дыхательных путей во время вдоха. Выпадение отечной слизистой создает массу в гортани и вызывает обструкцию (Рис. 4).

Коллапс гортани

Можно расценивать как прогрессирование брахицефалического синдрома. Нарушается поддерживающая функция хрящей гортани. Черпаловидные хрящи смещаются медиально за счет повышения негативного давления во время вдоха. Выделяют три степени коллапса гортани. Первая степень характеризуется выворотом голосовых складок в полость гортани, что усиливает обструкцию дыхательных путей и затрудняет дыхание. Вторая степень – клиновидные отростки каждого черпаловидного хряща во время вдоха коллабируются в просвет гортани. Третья степень – черпаловидные хрящи смещаются за срединную линию, вызывая полный коллапс гортани (Рис. 5, 6).

Рис.5. Коллапс гортани 2-ой степени. Рис.6. Коллапс гортани 3-ей степени.

Клинические признаки

У брахицефалических пород чрезмерно шумное дыхание, затруднен вдох. Инспираторная одышка усугубляется при физической нагрузке и при повышении температуры окружающей среды. Возможны рвота пенистой слизью, не связанная с едой, цианоз слизистых оболочек.

Диагностика

Стеноз ноздрей диагностируют при физикальном осмотре. Для рассмотрения более глубоких структур носовой полости (гипертрофия носовых раковин) проводят риноскопию, для осмотра гортани – ларинго- или бронхоскопию. Эндоскопическое исследование проводят под общей анестезией, без эндотрахеальной трубки, при нормальном положении языка. Мягкое небо в норме должно касаться края надгортанника. Если при вдохе небная занавеска частично или полностью заходит в гортань, это свидетельствует о гиперплазии мягкого неба. Гортанные мешочки – белые, блестящие куполообразные структуры – расположены краниально от голосовых связок.

Также стоит оценить состояние миндалин. Оценку гортани начинают с панорамного изучения органа. При коллапсе гортани черпаловидные хрящи смещаются медиально.

Проводят рентгенографию грудной полости, для того чтобы определить трахео-торакальный индекс, который в норме составляет 0.106 (отклонения от нормы свидетельствуют о гипоплазии трахеи). Для этого сравнивают диаметр апертуры грудной клетки с диаметром трахеи на момент вдоха. Также ренгенография позволяет оценить легкие и форму сердца.

Как правило, хирургическую коррекцию патологий, обнаруженных при диагностике, выполняют под одной анестезией, так как выход из анестезии с обструкцией верхних дыхательных путей может быть крайне затруднительным.

Стеноз ноздрей

Возможно исправление при помощи клиновидной резекции (латеральной, горизонтальной и вертикальной). Наиболее распространена вертикальная клиновидная резекция. Для всех видов резекций необходимо оценить количество ткани, которое необходимо удалить, чтобы дыхание через просвет ноздрей не было затруднено. Вертикально в крыле ноздри вырезают клин, чтобы его шириной оказался свободный

край крыла. Ширина основания клина определяет открытие ноздри. Затем клин удаляют, а рану зашивают рассасывающимся материалом толщиной 3-0 или 4-0 – двумя-тремя узловатыми швами.

При горизонтальной клиновидной резекции методика выполнения соответствует предыдущей, только клин вырезают горизонтально (рис. 7, 7.1, 8, 8.1).

Рис. 7. Вертикальная клиновидная резекция Рис 7.1. Горизонтальная клиновидная резекция

Рис. 8. Нос до клиновидной резекции Рис 8.1. Нос после клиновидной резекции

Гиперплазия мягкого неба

Рис. 9. Резекция гиперплазии мягкого неба

Целью резекции мягкого неба является его укорочение таким образом, чтобы свободный край лежал на кончике надгортанника, а также, при необходимости, уменьшение его толщины, чтобы освободить носоглотку. Животное укладывают на грудь, рот широко открыт. Небо захватывают зажимом, отмечают точку, где надгортанник касается мягкого неба. Затем при помощи зажима или вспомогательных швов, которые накладывают не свободный край неба, вытягивают небо вперед. Небо удаляется при помощи электроножа от боковых линий к намеченной точке. Если мягкое небо было удалено при помощи скальпеля, то на рану накладывают простой непрерывный шов из рассасывающегося материала 3-0, 4-0. Рану закрывают таким образом, чтобы слои слизистой оболочки соприкасались друг с другом без затрагивания мышц. Как правило, кровотечение при данной операции минимально. Необходимо назначить глюкокортикоиды до и после операции: преднизолон 1 мг/кг или дексаметазон 1 мг/кг (рис. 9).

Выворот гортанных мешочков (гиперплазия преддверных складок)

Рис. 10. Удаление гортанных мешочков

Операция по удалению гортанных мешочков весьма затруднительна из-за ограничения рабочей зоны вследствие избыточных глоточных тканей, склонных к быстрому отеку при незначительном вмешательстве. При данной операции необходима временная трахеостома, которая обеспечит адекватное дыхание во время операции и позволит убрать эндотрахеальную трубку из ротовой полости, что освободит место для операции. Животное укладывают на грудь, рот широко открыт. Мешочек захватывают длинным зажимом, вытягивают вперед и удаляют при помощи длинных тонких ножниц. Кровотечение при данной операции минимально. Удаление мешочков, как правило, вызывает отек гортани, поэтому в постоперационный период трахеостому оставляют на 24 часа и назначают дексаметазон 1 мг/кг внутривенно (рис.10).

Коллапс гортани

Хирургическое лечение заключается в восстановлении дыхания через естественные дыхательные пути. Включает в себя одну из данных хирургических методик:

  1. полное или частичное удаление черпаловидного хряща (аритеноидэктомия, аритеноидотомия);
  2. полное или частичное удаление одной или обеих голосовых складок (хордэктомия, хордотомия);
  3. полное или частичное удаление черпаловидного хряща и голосовых складок одновременно (хордоаритеноидэктомия, хордоаритеноидотомия);
  4. перемещение голосовых складок, черпаловидных хрящей в латеральном направлении с последующей их фиксацией (латерофиксация голосовой складки, черпаловидного хряща, ротация черпаловидного хряща);
  5. сочетание методов удаления с методами перемещения голосовых складок и черпаловидных хрящей.

Выбор того или иного хирургического метода зависит от конкретной патологии и предпочтений хирурга.

Метод черпаловидной латерализации заключается в увеличении дыхательной щели за счет раздвижения черпаловидных хрящей латерально. Метод несложный, однако возможен вариант развития аспирационной пневмонии из-за постоянно открытого дыхательного горла.

Частичная ларинготомия заключается в том, что дыхательное пространство увеличивается путем иссечения черпаловидного хряща и голосовой складки с одной стороны. Осуществляется через оральный или вентральный доступ. Преимущество – ограничивает развитие аспирационной пневмонии.

Удаление голосовых связок – метод, достаточно простой в исполнении. По нашим данным, имеет хорошие результаты при коллапсе гортани. Выполняется двусторонняя хордоэктомия. Используется оральный или вентральный доступ. Оральный доступ наиболее прост в исполнении. Иногда неопытным хирургам для проведения данной операции может потребоваться временная трахеостома. Вентральный доступ проводят через рассечение перстневидного хряща. По нашему мнению, данный способ длительнее по времени проведения и травматичнее, чем оральный доступ.

Послеоперационное лечение составляют глюкокортикоиды и антибиотикотерапия.

В заключение хотелось бы отметить, что проведенная вовремя коррекция может спасти жизнь пациенту с брахицефалическим синдромом. На основании совокупности данных, полученных ветеринарными специалистами во всем мире, и наших собственных наблюдений мы приходим к следующим выводам:

  • у собак моложе двух лет операция по коррекции стеноза ноздрей и гиперплазии мягкого неба дает хороший прогноз;
  • у собак старше двух лет, имеющих обструкцию верхних дыхательных путей, хирургическое лечение дает осторожный прогноз;
  • у собак с выраженным коллапсом гортани и гипоплазией трахеи прогноз неблагоприятный.

Источник



Брахицефалический синдром

Брахицефалические породы собак – частые пациенты ветеринарных клиник. Практически каждый ветеринарный врач не единожды сталкивался с этой породой. У брахицефалических пород, по сравнению с другими породами собак, лицевой череп заметно укорочен. Это ведет к сужению носовых ходов, вызванных гипертрофией и деформацией тканей носа и носоглотки, из-за чего дыхательная функция затруднена. Ситуация осложняется тем, что заводчики выводят животных с чрезмерно коротким черепом.
Брахицефалический синдром включает в себя стеноз ноздрей, увеличение и утолщение мягкого неба, выворот гортанных мешочков (гиперплазия преддверных складок гортани), коллапс гортани. Стеноз ноздрей и гиперплазия мягкого неба являются основными компонентами синдрома. Выворот гортанных мешочков и коллапс гортани на втором плане возникают из-за воспаления и отека тканей при повышенном сопротивлении дыхательных путей. В последнее время некоторые исследования показали, что брахицефалический синдром вызывают, как правило, многочисленные сужения верхних дыхательных путей, такие как стеноз преддверия носовой полости, гиперплазия и дисплазия носовой раковины, ростральное смещение носовой раковины, разрастание носовой раковины в каудальном направлении. Связано это с тем, что у собак брахицефалических пород нос остается укороченным, а носовые раковины продолжают расти. Таким образом, у брахицефалов носовые раковины меньшего размера, чем у собак с длинной мордой, но все же велики для их носовой полости. Гипоплазия трахеи также вносит свой отрицательный вклад в развитие дыхательной дисфункции.
Подобные изменения ведут к тяжелой обструкции верхних дыхательных путей, что в свою очередь может привести к отеку легких и развитию гипертрофии правой половины сердца – «легочному сердцу». Из-за препятствий на пути прохождения воздуха происходит недостаточная легочная вентиляция, что приводит к снижению кислорода в артериальной крови. Гипоксия вызывает вазоконстрикцию и приводит к гипертензии легочных сосудов.

Читайте также:  Определение овуляции по прогестерону у собак

Стеноз ноздрей

Гиперплазия мягкого неба

Выворот гортанных мешочков

Чаще является вторичной патологией, возникающей на фоне хронической обструкции верхних дыхательных путей. Слизистая преддверных складок выворачивается из-за повышенного сопротивления в результате обструкции дыхательных путей во время вдоха. Выпадение отечной слизистой создает массу в гортани и вызывает обструкцию (рис. 4).

Можно расценивать как прогрессирование брахицефалического синдрома. Нарушается поддерживающая функция хрящей гортани. Черпаловидные хрящи смещаются медиально за счет повышения негативного давления во время вдоха. Выделяют три степени коллапса гортани. Первая степень характеризуется выворотом голосовых складок в полость гортани, что усиливает обструкцию дыхательных путей и затрудняет дыхание. Вторая степень – клиновидные отростки каждого черпаловидного хряща во время вдоха коллабируются в просвет гортани. Третья степень – черпаловидные хрящи смещаются за срединную линию, вызывая полный коллапс гортани (рис. 5 5.1).

У брахицефалических пород чрезмерно шумное дыхание, затруднен вдох. Инспираторная одышка усугубляется при физической нагрузке и при повышении температуры окружающей среды. Возможны рвота пенистой слизью, не связанная с едой, цианоз слизистых оболочек.

Диагностика

Хирургическое лечение

Возможно исправление при помощи клиновидной резекции (латеральной, горизонтальной и вертикальной). Наиболее распространена вертикальная клиновидная резекция. Для всех видов резекций необходимо оценить количество ткани, которое необходимо удалить, чтобы дыхание через просвет ноздрей не было затруднено. Вертикально в крыле ноздри вырезают клин, чтобы его шириной оказался свободный край крыла. Ширина основания клина определяет открытие ноздри. Затем клин удаляют, а рану зашивают рассасывающимся материалом толщиной 3-0 или 4-0 – двумя-тремя узловатыми швами. При горизонтальной клиновидной резекции методика выполнения соответствует предыдущей, только клин вырезают горизонтально (рис. 6 6.1, 7 7.1).

Выворот гортанных мешочков (гиперплазия преддверных складок)

Коллапс гортани

Хирургическое лечение заключается в восстановлении дыхания через естественные дыхательные пути. Включает в себя одну из данных хирургических методик:
1) Полное или частичное удаление черпаловидного хряща (аритеноидэктомия, аритеноидотомия);
2) Полное или частичное удаление одной или обеих голосовых складок (хордэктомия, хордотомия);
3) Полное или частичное удаление черпаловидного хряща и голосовых складок одновременно (хордоаритеноидэктомия, хордоаритеноидотомия);
4) Перемещение голосовых складок, черпаловидных хрящей в латеральном направлении с последующей их фиксацией (латерофиксация голосовой складки, черпаловидного хряща, ротация черпаловидного хряща);
5) Сочетание методов удаления с методами перемещения голосовых складок и черпаловидных хрящей.

Выбор того или иного хирургического метода зависит от конкретной патологии и предпочтений хирурга. Метод черпаловидной латерализации заключается в увеличении дыхательной щели за счет раздвижения черпаловидных хрящей латерально. Метод несложный, однако возможен вариант развития аспирационной пневмонии из-за постоянно открытого дыхательного горла. Частичная ларинготомия заключается в том, что дыхательное пространство увеличивается путем иссечения черпаловидного хряща и голосовой складки с одной стороны. Осуществляется через оральный или вентральный доступ. Преимущество – ограничивает развитие аспирационной пневмонии. Удаление голосовых связок – метод, достаточно простой в исполнении. По нашим данным, имеет хорошие результаты при коллапсе гортани. Выполняется двусторонняя хордоэктомия. Используется оральный или вентральный доступ. Оральный доступ наиболее прост в исполнении. Иногда неопытным хирургам для проведения данной операции может потребоваться временная трахеостома. Вентральный доступ проводят через рассечение перстневидного хряща. По нашему мнению, данный способ длительнее по времени проведения и травматичнее, чем оральный доступ.Послеоперационное лечение составляют глюкокортикоиды и антибиотикотерапия. В заключение хотелось бы отметить, что проведенная вовремя коррекция может спасти жизнь пациенту с брахицефалическим синдромом.

На основании совокупности данных, полученных ветеринарными специалистами во всем мире, и наших собственных наблюдений мы приходим к следующим выводам:
– У собак моложе двух лет операция по коррекции стеноза ноздрей и гиперплазии мягкого неба дает хороший прогноз;
– У собак старше двух лет, имеющих обструкцию верхних дыхательных путей, хирургическое лечение дает осторожный прогноз;
– У собак с выраженным коллапсом гортани и гипоплазией трахеи прогноз неблагоприятный.

Источник

Стеноз ноздрей у кошек и собак

Авторы: Лаврова Ксения Андреевна. Ветеринарная клиника неврологии, травматологии и интенсивной терапии, г. Санкт-Петербург. Португейс Алексей Александрович. Ветеринарная клиника» Эксвет», г Одесса.
Азарова Мария Сергеевна. Ветеринарная клиника ортопедии, травматологии и интенсивной терапии, г. Санкт-Петербург.

Значение проблемы брахицефалии (укорочения черепа) мелких домашних животных в последние годы по многим причинам возросло, что заставляет ветеринарных специалистов все чаще над ней задумываться. Прежде всего, относительное количество собак и кошек брахицефалических пород в общей их популяции постепенно растет. Во многих частях мира брахицефалические породы входят в число наиболее плодовитых. Эта тенденция проявляется не только в отношении собак, но и все в большей степени становится характерной и для брахицефалических пород кошек (1).
Брахицефальный синдром у собак является симптомокомплексом дыхательной недостаточности, напрямую связанным с укорочением носовой и ротовой полостей. Такое состояние обусловлено одной или несколькими причинами, которые могут обнаруживаться у собак брахицефалических пород: гиперплазия мягкого неба, стеноз ноздрей, гипоплазия трахеи (8).
Вторичные изменения, которые можно встретить у собак с брахицефалическим синдромом, – это отек и коллапс гортани, выворот миндалин, коллапс трахеи и ларингоцеле (8).
Брахицефалический синдром у кошек – это не просто респираторный синдром. Он включает в себя следующие компоненты: стеноз ноздрей, удлиненное мягкое небо; также могут подвергаться изменениям язык, глаза и зубы .
Респираторная недостаточность, вызванная патологиями миндалин, гортани или трахеи, редко встречается у кошек. Персы и гималайские кошки наиболее предрасположены к этому заболеванию (8).
Проанализировав современную русскоязычную и англоязычную литературу, мы обнаружили единичные упоминания о такой патологии, как стеноз ноздрей у кошек. Однако считаем, что значимость данной проблемы сильно недооценена. Стеноз ноздрей у кошек и у собак имеет значимые различия в технике коррекции этой патологии и прогнозах. В отличие от собак, у кошек в большинстве случаев данная патология является монопроблемой (единственным проявлением брахицефалического синдрома). Остальные патологии, характерные для брахицефалов (гиперплазия мягкого неба, выворот ларингеальных мешочков, стеноз/коллапс гортани), обычно у кошек не выражены или выражены слабо.

Слева – норма, справа – стеноз ноздрей у кота британской породы.

На основании вышеизложенного можно предположить, что стеноз ноздрей у кошек является самостоятельной монопроблемой, требующей специфического подхода к лечению.
Мы столкнулись с данной патологией около 8 лет назад и в тот момент не уделили ей должного внимания, поэтому не вели никаких статистических записей. За период с 2012 по 2015 год с подобной проблемой было прооперировано около 30 кошек, но фотоотчет имеется только на 11 пациентов (фото 5), которых мы и будем рассматривать в данной статье. Это пациенты в возрасте от 6 месяцев до 4 лет, из них: 4 кошки – британской породы, 6 пациентов – шотландские вислоухие и 1 пациент – персидской породы. Статистических данных относительно пола не имеется.

Причины обращения

Причина № 1. Пять животных с подозрением на патологию в носовой полости были направлены из других клиник для проведения риноскопии. Предварительные диагнозы, которые фигурировали у этих животных, – это пневмония, вирусные инфекции, полипы в носовой полости.
Причина № 2. Четырех пациентов отправили врачи нашей клиники после обращения их владельцев по поводу одышки либо со сторонней проблемой (кастрация, вакцинация).
Причина № 3. Только два пациента были направлены из других клиник на пластику ноздрей.
Из всего этого можно сделать вывод, что не только владельцы, но и большинство врачей не знакомы с данной патологией и не придают ей должного значения, списывая симптомы инспираторной одышки на другие патологии и заболевания либо считая это нормой для данных пород.

Анамнез
Часто владельцы не замечают, что у животного имеются проблемы с дыханием. Некоторые отмечают сопение и одышку после незначительной физической нагрузки. Также владельцы обычно отмечают, что животное ведет довольно пассивный образ жизни и чаще всего списывают это на особенности темперамента.

Симптомы
При осмотре отмечается уменьшение просвета ноздрей, латеральные крылья носа часто недоразвиты и вворачиваются в просвет ноздрей, вероятно, это связано с гипоплазией наружных носовых хрящей. Наблюдается инспираторная одышка разной степени выраженности . При стрессе и физической нагрузке потребность в кислороде возрастает, поэтому мы можем наблюдать практически полное спадение ноздрей при вдохе. Чем больше потребность в кислороде, тем большие усилия животное прилагает для вдоха и больше спадаются ноздри. При осмотре гортани ни у одного пациента не было выявлено гиперплазии мягкого неба. Осмотр проводился под седацией.

Обратите внимание на то, что компрессия у кошек на двух последних фото (фото 5) – в дорсовентральном направлении, в то время как у остальных 9 кошек стеноз образовался за счет спадения крыльев носа с носовой перегородкой.

Литературные данные

Обычно эта патология рассматривается как сходная между данными видами животных. Есть серьезные основания полагать, что эти патологии сильно разнятся.
Основной причиной стеноза ноздрей у собак является гиперплазия латеральных крыльев носа (фото 7).

У кошек основной причиной стеноза, вероятнее всего, является гипоплазия наружных носовых хрящей.
Специалисты, выполняющие операции по коррекции данного дефекта согласно технике, описанной в мировой литературе, склоняются к использованию двух основных способов – это вертикальная или горизонтальная клиновидные резекции (3, 4, 6, 7, 8, 9), предлагающиеся для коррекции стеноза ноздрей как у собак, так и у кошек (фото 9,10). Еще встречаются рекомендации по поводу коррекции стеноза ноздрей CO2-лазером. (8)

Техника операции
Усовершенствованная техника операции

Анестезиологический протокол
Для индукции анестезии мы использовали диссоциативный анестетик кетамин 5 % в дозе 5–7 мг/кг в/в и седативное средство пропофол 1 % в дозе 2 мг/кг в/в. Далее проводили интубацию трахеи. Для поддержания анестезии применяли газовый анестетик изофлуран 1,5–2,0 об.%. В послеоперационном периоде проводили оксигенотерапию до полного пробуждения.

Послеоперационное лечение в большинстве случаев не требуется. Семи кошкам был назначен синулокс по 12,5 мг/кг в течение 3–5 дней. Последним четырем пациентам послеоперационная антибиотикотерапия не проводилась. За 30 мин до операции был введен цефотаксим 50 мг/кг однократно. Различий в качестве заживления швов либо признаков бактериальной инфекции у этих животных не наблюдалось. Швы снимали на 10-й день.

Наши наблюдения
Качество дыхания улучшается сразу после хирургического вмешательства. Уже в первые минуты после операции у пациентов отмечается более глубокое и спокойное дыхание. Операция по устранению данной патологии длится около 7–15 мин, является малотравматичной и моментально улучшает качество жизни пациента. Сразу после операции животное может полноценно дышать, что существенно изменяет его общее состояние. Владельцы всех 10 прооперированных кошек отметили, что после подобной операции животные становятся намного более активными, хотя до этого пассивность и сонливость животного списывалась на особенность темперамента. Иногда остается незначительное сопение, мы предполагаем, что оно связано с гиперплазией носовых раковин.
Осмотр животных через 10 дней выявил, что диаметр ноздрей несколько уменьшался, но затруднений в дыхании кошки не испытывали. Ни один из владельцев прооперированных животных не обратился в клинику по поводу возникших рецидивов у его питомца.

Данные о технике операции от Алексея Португейса

Дополнительная клиновидная пластика к ринопластике.

Доктор Португейс также дополнительно выполняет палатопластику. Для этого ножницами дугообразно удаляется примерно 5 мм края неба, главное – срезать небо по краям до места его перехода на стенку ротоглотки, т. е. форма резекции получается в виде серпа. Такое решение проблемы однажды потребовалось из-за того, что у кота после ринопластики появился храп. На приеме несколько раз проводился осмотр области гортани этого пациента (без седации), но патологию удалось обнаружить не сразу.

Только в середине приема у животного проявился храп, именно в этот момент удалось увидеть, что при вдохе небо натягивалось по краям, значительно при этом удлинялось, начинало вибрировать и западать за надгортанник (фото 15). Вероятно, это и являлось причиной храпа. Коллапс трахеи был исключен рентгенологически. После проведения палатопластики, описанной выше, храп прошел. Впоследствии было решено делать так всегда, чтобы не проводить повторных операций. Аспирационных осложнений не наблюдалось.

Выводы
Данная патология сегодня до конца не изучена и требует дальнейшего раскрытия и осознания процесса. Это подтверждается отсутствием единого подхода в ее диагностике, лечении и недостатком освещения в специальной литературе. Пока сделаны только первые, но результативные шаги. Будем надеяться, что в ближайшее время усилиями наших и зарубежных коллег будут предоставлены более обширные протоколы лечения данной патологии в различных ситуациях.

Источник